WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Кызы особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчнокаменной болезнью и выбор лечебной тактики

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

АЛИДЖАНОВА Севил Шабан кызы

ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.01.17 – хирургия




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»




Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Борисов Александр Евгеньевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук

профессор Котив Богдан Николаевич


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»______________2010г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 193015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект., д.1/82.

Автореферат разослан «___»_____________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодно в Европе и России выполняют до 2,5 млн. операций на желчом пузыре и желчевыводящих протоках. Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Бударин В.Н. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006; Grerm J.D., еt al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф.Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15-20 % больных. Рядом авторов показано, что течение ЖКБ на фоне гепатита, в том числе при наличии механической желтухи, течение раннего послеоперационного периода усугубляется развитием манифестации скрыто протекающей печеночной недостаточности, что определяет значительное повышение летальности и уровня осложнений (А.Е.Борисов, Н.А.Борисова, В.С. Верховский, 1997; J.L.Joris, D. P.Noirot, L.Legrand et al., 1993).

Трудности своевременного распознавания хронического гепатита B, C (ХГ-В,С) связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Майер К.П., 1999; Нагорный В.А. и соавт., 2000; Седов А.П., и соавт., 2005; Bowry V.W. et al., 1992).

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).

Учитывая тенденцию высокого сочетания ЖКБ с вирусным гепатитом В (А.Максимова и соавт., 1993), при преимущественном латентном течении гепатита (Бушуева Н.В. и соавт., 2005) представляет интерес оптимизация ранней дооперационной и морфологической диагностики состояния печени, обусловленная необходиомостью вносить коррективы в лечебную тактику у таких пациентов.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода иммуногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.



Задачи исследования:

  1. Оценить частоту выявления серологических маркеров вирусного гепатита В и С у пациентов с желчнокаменной болезнью.
  2. Определить критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового и серологического исследования.
  3. Оценить диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэктомии.
  4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчокаменной болезью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.


Научная новизна исследования. Выявлены ультразвуковые критерии диагностики при остром гепатите, которые показывают, что воспалительный процесс не ограничивается только областью печени, а переходит в проекцию правой половины живота. Эти критерии развиваются во времени, по этим же критериям оценивается эффект проведенной терапии.

Показана низкая диагностическая значимость выявления раннее перенесенного гепатита по данным серологического исследования.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнью, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в последующем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и иммуногистохимических маркеров.


Практическая значимость работы. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, раннее протекащий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов с ЖКБ в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном раннее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного раннее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.
  2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаях имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладет низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.
  3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт ранее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.
  4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуногистохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2008), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.






Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.


Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и лечения 373 пациентов (мужчин – 104), поступивших в Санкт-Петербургский Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (291 чел.) и в приемный покой ГУЗ «Городской Александровской больницы» (82чел.) за 2000-2007г. По ходу исследования все пациенты были распределены по группам. Группа с изолированным вирусным гепатитом - 201 пациент, 127 пациентов с холециститом, 20 здоровых волонтеров, 25 умерших.

В группу из 201 пациента, изолированную вирусным гепатитом, вошло 30 пациентов, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит в экстренном порядке, у которых отсутствовал явный эпидемиологический анамнез. По ходу обследования диагноз острого холецистита был исключен, пациенты находились на лечении у терапевта и инфекциониста, однако эхографическая картина печени и внепеченочных желчных путей указывала на воспалительный процесс в желчном пузыре. В связи с этим дополнительная программа обследования включила в себя исследование печени (динамическая трансабдоминальная сонография, иммуноферментный анализ сыворотки крови), что позволило верифицировать острый вирусный гепатит в преджелтушной фазе. В дальнейшем пациентам с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом с целью выявления характерных ультразвуковых симптомов ОВГ проводилось углубленное ультразвуковое исследование.

В этой группе (201 пациент) у 66 (32,8%) пациентов определилась легкая степень, у 129 (64,1%) пациентов средняя степень и у 6 (2,9%) – высокая степень тяжести вирусного гепатита. При определении степени тяжести острого вирусного гепатита был учтен основной симптомокомплекс (астено-вегетативный, холестатический, цитолитический синдром). Использованы критерии (клинические, лабораторные).

Возраст больных – от 18 до 62 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых волонтеров, которым также было проведено углубленное УЗИ брюшной полости и серологическое исследование.

Вторую группу составили 127 пациентов, из них 30 – с острым холециститом и клиникой желтухи различного генеза (оперированы 8) и 97 – с хроническим холециститом (оперированы все).

У 97 пациентов с хроническим холециститом произведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная биопсия печени (у 45 больных пункционная, у 42 – щипковая методика биопсии). Эти пациенты по результатам комплексного обследования были разделены на 3 подгруппы. У 30 (29,7%) пациентов первой подгруппы на фоне желчнокаменной болезни имелся верифицированный хронический вирусный гепатит В и С различных сроков давности. Мужчин было 6 (22,2%), женщин – 24 (77,7%).

У 35 (37,2%) пациентов второй подгруппы с ЖКБ имелся неверифицированный хронический гепатит, из них мужчин – 6 (17,1%), женщин – 29 (82,8%).

Среди 32 (34,0%) пациентов третьей подгруппы при поступлении в стационар со стороны зоны печени сопутствующей патологии не выявлено. Из них мужчин – 4 (17,0%) и женщин – 28 (82,9%).

Среди оперированных пациентов большинство составляли женщины – 81(82,9%), средний возраст которых – 47,9±13,9 лет.

В контрольную группу входило 25 умерших. Из них 6 пациентов скончалось от тяжелой черепно-мозговой травмы и 19 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения. Группу формировали из тех, у кого были отрицательные маркеры на вирусный гепатит В и С, биохимические показатели в пределах нормы и отсутствовала ЖКБ.

Все пациенты проходили комплексное обследование в условиях стационара. Пациенты, оперированные в плановом порядке, поступали с результатами обследования в поликлиники.

Исследования проводились в динамике: при поступлении в стационар, во время нахождения в стационаре и при выписке.

Для исследования клинического и биохимического анализа крови был использован автоматический гематологический анализатор CELL – DYN 3700 фирмы Abbott (USA).

Оценку тяжести холестатического синдрома проводили с использованием показателей общего билирубина и его фракций (прямого, связанного), гаммаглютамилтранслелтидазы (ГГТП), 5-нуклеотидазы (5 НУК) и щелочной фосфатазы. Для оценки тяжести цитолитического синдрома определяли уровень общего белка, альбумина и его фракции, протромбиновый индекс фибриногена, активность аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), -амилазы, щелочной фосфатазы.

Всем пациентам исследовали уровень мочевины и креатинина.

Биохимические исследования проводились в условиях клинической и биохимической лаборатории на диагностической системе AEROSET фирмы TOSIBA (Япония).

Серологическая диагностика была проведена методом иммуноферментного анализа (ИФА), включая его микромодификацию. Использовались тест-наборы III поколения ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики вирусных гепатитов.

Окончательная стратификация тяжести острого и хронического гепатита проводилась с учетом комплексного обследования, использовалась классификация хронического гепатита (ХГ), принятой в 1994 г. (V.Desmet и соавт., 1994) в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению болезней печени.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.