WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ДАНЕНКОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

НЕТИПИЧНЫЕ СПОСОБЫ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ,

ОСЛОЖНЕННОМ ПЛОТНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

(14.00.27 – хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Хабаровск 2007

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического

факультета, ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (зав. кафедрой,

д.м.н., профессор, заслуженный врач России Е.В. Николаев), на базе

хирургического отделении № 1 городской клинической больницы № 11

г. Хабаровска (главный врач – П.В. Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Николаев Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корита Владимир Романович

кандидат медицинских наук,

доцент Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится “ 16 ” марта 2007 года в 10 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном

государственном медицинском университете (680000, Хабаровск,

ул. Муравьева–Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан “11 ” февраля 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала “золотым стандартом” в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; T.Manger et al., 1999; M.Suter, A.Meyer, 2001; J.Bender et al., 2002; L.Feldman et al., 2003).

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (А.С.Балалыкин, 1996; И.В.Федоров и соавт., 1998; А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; R.Bailer, J.Flowers, 1995; C. Frantzides, 2000). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт., 2001) до 9,6–44,9% при остром холецистите (Р.К.Джорджикия и соавт., 2003; A.Warshau et al., 1994; T.Koperna et al., 1999; K.Michalowski et al., 1999; G.Borzellino et al., 2002). Кроме того, по данным C.Kum et al. (1996), если повреждения гепатикохоледоха после проведения ЛХЭ у больных с хроническим холециститом наблюдались в 0,2% наблюдений, то у больных с острым холециститом – в 5,5% случаев. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004; T.Kiviluoto et al., 1998). В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом. Это связано с тем, что проведение “открытой” холецистэктомии при остром холецистите сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0% до 10,6% (Б.А.Королёв, Д.Л.Пиковский, 1990; H. Burhenne, 1989), в то время как после ЛХЭ, выполняемой по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдаются значительно реже – от 0,2% до 0,5% случаев (М.М.Винокуров и соавт., 2004; С.В.Лохвицкий, С.И.Токпанов, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; G.Borzellino et al., 2002).

Учитывая, что паравезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0–40,7% больных с острым деструктивным холециститом (С.С.Слесаренко и соавт., 1995; В.В.Егоров, 1997; З.И.Чагаева, 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Л.Ю.Подгорный и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006; K.Zucker et al., 1993), представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха.

В литературе последних лет появились исследования, посвященные применению нетипичных способов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите, осложненном плотным инфильтратом (Б.С.Данзапов и соавт., 2003; И.С.Малков и соавт., 2003; С.И.Токпанов и соавт., 2003; Р.Т.Меджидов и соавт., 2005; А.К.Хабурзания и соавт., 2005; P. Chowbey et al., 2000; S.Mahmud et al., 2002; G.Beldi, A.Glattli, 2003; T. Ichihara et al., 2004; Y.Cengiz et al., 2005; J.Dolan et al., 2005; Y.Wang et al., 2006). В этих публикациях авторы предлагают при невозможности проведения стандартной ЛХЭ выполнять какой–нибудь один из нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомию “от дна”, холецистэктомию по Прибраму или субтотальную холецистэктомию. В то же время представляется практически значимым выработка показаний к каждому из нетипичных способов ЛХЭ в зависимости от разнообразных причин, а также изучение ближайших результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.



Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, благодаря широкому применению нетипичных способов ЛХЭ.

Задачи исследования:

  1. Оценить возможности проведения ЛХЭ стандартным и нетипичными способами при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
  2. Изучить местные осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
  3. Изучить общие осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
  4. Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на частоту повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите.
  5. Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на послеоперационную летальность при остром холецистите.

Научная новизна

Разработаны технические особенности проведения различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Разработаны показания к применению различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Доказано, что применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, уменьшает частоту повреждений гепатикохоледоха и летальность.

Выработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, возникающих при проведении нетипичных способов ЛХЭ.

Практическая значимость

Установлено, что нетипичные способы ЛХЭ не сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению со стандартным способом ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, сопровождается меньшей частотой повреждений гепатикохоледоха по сравнению со стандартным способом ЛХЭ.

Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет статистически достоверно уменьшить послеоперационную летальность за счет уменьшения частоты перехода на лапаротомию.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии “от дна”, холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.
  2. Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет значительно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.
  3. Применение по показаниям “открытой” холецистэктомии, стандартной ЛХЭ и нетипичных способов ЛХЭ позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым холециститом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе в г. Хабаровске (2006), на научно–практической конференции “Новые технологии в хирургии” в г. Петропавловске–Камчатском (2006) на Краевом научно практическом обществе хирургов Хабаровского края. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в научной литературе.

Реализация работы в практическом здравоохранении

Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите используются в повседневной практике хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 7 города Комсомольска на Амуре и в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 11. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ДВГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (102 источника отечественных и 72 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургического отделения № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска. Исследование основано на анализе результатов холецистэктомии лапароскопическим и “открытым” способами за период с января 1996 по июль 2006 года у 1760 больных с острым холециститом, из которых 247 (14,0%) были пациенты с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом. Все больные были разделены на две группы.

За период времени с января 2001 года по июль 2006 года холецистэктомия по поводу острого холецистита была произведена у 1044 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, наблюдался у 135 (12,9%). Это была основная группа. В этой группе ЛХЭ выполнялась в любые сроки от начала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки проведения стандартной ЛХЭ, а при возникновении технических трудностей ее проведения стремились выполнять нетипичные способы ЛХЭ. “Открытая” холецистэктомия применялась, в основном, при остром холецистите, осложненным разлитым перитонитом, у больных после верхнесрединных лапаротомий, а также при невозможности проведения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию.

За период времени с января 1996 года по декабрь 2000 года холецистэктомия по поводу острого холецистита была произведена у 716 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, наблюдался у 112 (15,6%). Это была контрольная группа. В этой группе больных операцией выбора при остром холецистите являлась “открытая” холецистэктомия. Стандартную ЛХЭ стремились проводить в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении плотного инфильтрата, создающего опасность ранения гепатикохоледоха, выполняли переход на лапаротомию.

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по полу и возрасту представлено в таблицах № 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным

инфильтратом, по полу

Пол Мужчины Женщины
Контрольная группа (n=112) 29 (25,9%) 83 (74,1%)
Основная группа (n=135) 38 (28,1%) 97 (71,9%)
Всего (n=247) 67 (27,1%) 180 (72,9%)




Таблица 2

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным

инфильтратом, по возрасту

Возраст Молодой (до 40 лет) Зрелый (41–60 лет) Пожилой (61–75 лет) Старческий (76–90 лет)
Контрольная группа (n=112) 5 (4,5%) 39 (34,8%) 48 (42,9%) 20 (17,8%)
Основная группа (n=135) 8 (5,9%) 42 (31,1%) 56 (41,4%) 29 (21,6%)
Всего (n=247) 13 (5,3%) 81 (32,8%) 104 (42,1%) 49 (19,8%)

Как видно из таблицы № 2, больные старше 60 лет по группам в процентном отношении составили: в контрольной – 60,7%, в основной группе – 63,0%.

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по характеру изменений со стороны желчного пузыря по данных патогистологического исследования, представлено в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным

инфильтратом, по характеру воспаления со стороны желчного пузыря

Характер воспаления желчного пузыря Флегмонозный Гангренозный
Контрольная группа (n=112) 78 (69,4%) 34 (30,6%)
Основная группа (n=135) 91 (67,4%) 44 (32,6%)
Всего (n=247) 169 (68,4%) 78 (31,6%)


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.