WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Значение эхокардиографического исследования диастолической функции желудочков сердца для повышения эффективности лечения больных кардиохирургического профиля

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ

Андрей Александрович

Значение эхокардиографического исследования диастолической функции желудочков сердца для повышения эффективности лечения больных

кардиохирургического профиля

14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор Виктор Иванович Амосов

доктор медицинских наук

профессор Павел Иванович Орловский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Владимир Максимович Черемисин

доктор медицинских наук

профессор Наталья Александровна Карлова

доктор медицинских наук

профессор Алексей Эдуардович Никитин

Ведущее учреждение ГУ Российский научный центр хирургии

им. акад. Б. В. Петровского РАМН

Защита состоится 16 января 2009 г. в ________часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан «_________» _____________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Б. И. Ищенко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при заболеваниях сердца улучшаются из года в год. Большое значение в этом играет как совершенствование способов хирургических вмешательств, так и качество диагностики. При этом эхокардиография является на сегодняшний день ведущим способом диагностики, который помогает кардиохирургам поставить правильный диагноз, оценить функциональное состояние сердца, определить показания и противопоказания к операции, а также ее эффективность (Орловский П.И. и др., 2007; Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В., 2008; Otto C.M., 1997; Yeo K.K., Low R.I., 2007; Dal-Bianco J.P., Sengupta P.P., Khandheria B.K., 2008). В настоящее время кардиохирурги оценивают тяжесть состояния пациентов на основании выраженности систолических нарушения левого желудочка (Otto C.M., 2007). Однако в конце двадцатого века было установлено, что значительная доля пациентов с недостаточностью кровообращения не имеет нарушений систолической функции сердца (Мареев В. Ю. и др., 2007). Это пациенты с диастолической сердечной недостаточностью, к которым неоправданно стали относить лиц с крайними типами диастолической дисфункции левого желудочка. В результате выработать рекомендации по лечению диастолической сердечной недостаточности оказалось невозможно, хотя подходы к ее лечению существуют (Агеев Ф.Т. и др., 2002). Следует отметить, что диастолическая функция как левых, так и правых камер сердца изучена недостаточно полно. До сих пор не выработаны единые критерии определения типов диастолической дисфункции желудочков сердца. Этим обусловлена актуальность поставленной проблемы. Как признание важности оценки диастолы сердца в конце прошлого столетия появилась отдельная наука – диастология (O`Leary P.W. et al., 1998), в которой накопился большой круг вопросов, требующих неотложного решения. К ним относятся проблема прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, причины возникновения и механизмы развития монофазного наполнения желудочков сердца, разработка критериев диастолической дисфункции правого желудочка сердца, взаимоотношения диастолы левого и правого желудочков. Разрешение указанных вопросов существенно повысит эффективность до и послеоперационной диагностики больных кардиохирургического профиля.

Цель исследования. Усовершенствовать методы оценки диастолической функции желудочков сердца для повышения эффективности их использования в кардиохирургической практике.

Задачи исследования:

  1. У больных врожденными и приобретенными пороками сердца, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, оценить влияние различных видов выраженной гемодинамической перегрузки сердца на диастолическую функцию желудочков.
  2. У больных ишемической болезнью сердца определить наличие стадий в развитии нарушенного расслабления и псевдонормального наполнения левого желудочка.
  3. Оценить влияние кардиохирургической коррекции пороков сердца и ИБС на диастолическую функцию желудочков.
  4. Определить зависимость параметров диастолы левого желудочка от времени атриовентрикулярной задержки у больных с программируемыми имплантированными лектрокардиостимуляторами.
  5. Разработать способ выявления типов диастолической дисфункции желудочков сердца при монофазном их наполнении.
  6. Определить основные направления развития диастолической дисфункции желудочков сердца.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное эхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка сердца у больных с резко выраженными изменениями гемодинамики, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, и после операций на сердце.



Введено понятие о неполном варианте типа диастолической дисфункции желудочков сердца, свидетельствующем о начальной стадии его

развития.

Проведено комплексное исследование диастолической функции

правого желудочка сердца у тяжелых кардиохирургических больных и пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Наполнение левых камер сердца у больных после оперативного устранения дефекта межпредсердной перегородки и/или аномального впадения легочных вен исследовано как гемодинамическая модель объемной перегрузки левого желудочка.

Показано, что снижение венозного возврата к сердцу под воздействием венодилататоров у больных с рестриктивным наполнением левого желудочка может восстанавливать сниженную систолическую функцию левого предсердия. Тот же, как правило, эффект наблюдается после хирургической коррекции тяжелых аортальных пороков сердца.

Определено, что переход от нарушенного расслабления желудочков к псевдонормальному и рестриктивному наполнению может наблюдаться при разной степени выраженности первого типа диастолической дисфункции.

Определены механизмы формирования монофазного наполнения желудочков сердца и предложен способ определения типов диастолической дисфункции при таком наполнении желудочков сердца.

Практическая значимость. Разработанные методические подходы к диагностике диастолической дисфункции левого желудочка могут служить рабочим инструментом для специалистов в эхокардиографии и кардиохирургии, с помощью которого можно определять наличие и степень развития диастолической дисфункции желудочков, дифференцировать это состояние с имитирующими ее процессами и выявлять гемодинамические ситуации, ее маскирующие. Убедительно продемонстрированы возможности кардиохирургической коррекции диастолической дисфункции. Вскрыта патофизиологическая сущность монофазного наполнения желудочков сердца, найдено место этого состояния в общей схеме прогрессирования диастолической дисфункции желудочков у кардиохирургических больных, что намечает практические пути лечебного на него воздействия. Разработанные критерии диастолической дисфункции правого желудочка позволяют выявлять и оценивать это состояние; внимание к проблеме диастолической дисфункции правого желудочка оправдано тем, что сочетание с ней диастолической дисфункции левого желудочка является признаком более тяжелых диастолических нарушений в сравнении с диастолической дисфункцией одного из желудочков сердца. Существенное практическое значение для кардиохирургии имеет показанная возможность выявления тяжести легочной гипертензии по кровотоку в печеночных венах. Все использованные способы определения степеней диастолической дисфункции желудочков могут быть реализованы в процессе рутинных эхокардиографических исследований в амбулаториях и кардиохирургических стационарах, что позволяет уточнять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, определять его время, прогнозировать исходы и оценивать результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У кардиохирургических больных диастолическая дисфункция желудочка может развиваться в трех направлениях:

по мере снижения соотношения скоростей атриовентрикулярного притока наблюдается утяжеление нарушенного расслабления с медленным нарастанием давления в легочной артерии;

нарушенное расслабление любой степени выраженности может осложняться переходом к псевдонормальному и рестриктивному наполнению. В процессе такого перехода постепенно нарастают давление в малом круге и, как правило, систолическая дисфункция желудочка.

в свою очередь любой из трех типов диастолической дисфункции может утяжеляться при развитии патологической синусовой тахикардии и систолической дисфункции желудочка, укорачивающих время наполнения желудочка настолько, что отдельные волны притока сливаются в одну общую волну (наполнение становится монофазным). В этом случае почти всегда наблюдается легочная гипертензия.

  1. Существуют неполные варианты отдельных типов диастолической дисфункции желудочков, это переходные этапы. Переходный вариант от сохраненной диастолической функции желудочка к нарушенному расслаблению, ранняя стадия диастолической дисфункции желудочка сердца, регистрируется при нормальной скорости распространения волны раннего наполнения в полости желудочка, которая снижается при полном варианте нарушенного расслабления. При переходе от нарушенного расслабления к псевдонормальному наполнению еще сохраняются отдельные признаки нарушенного расслабления: длительность времени изоволюмического расслабления левого желудочка 100 и более мс, соотношение скоростей притока в предсердие более «1». Это неполный вариант псевдонормального наполнения желудочка. При более тяжелом псевдонормальном наполнении желудочка («полном» варианте), когда время изоволюмического расслабления левого желудочка становится короче 100 мс, а соотношение скоростей притока в предсердие снижается менее «1», давление в легочной артерии повышается.
  2. Монофазное наполнение желудочков у тяжелых кардиохирургических больных с соотношением систолической и диастолической волн притока крови из магистральных вен в предсердия выше единицы наблюдается при менее тяжелой диастолической дисфункции желудочка (на фоне нарушенного расслабления и слабо выраженного псевдонормального наполнения); при монофазном наполнении на фоне более тяжелой диастолической дисфункции (псевдонормального наполнения тяжелой степени и рестриктивного наполнения) систолическая волна венозного притока в предсердие по скорости становится ниже диастолической. Причины развития такого осложнения – сочетанное влияние синусовой тахикардии и замедленного опорожнения желудочка. Удлинение систолы наблюдается при аортальных пороках сердца, при нарушениях сократимости желудочка.
  3. Легочная гипертензия, протекающая с преобладанием диастолической скорости кровотока в печеночной вене над систолической, более высокого уровня и соответствует более тяжелым нарушениям гемодинамики: (присоединению рестриктивных нарушений диастолы и систолической дисфункции правого желудочка), чем у больных с обратным соотношением скоростей систолической и диастолической волн.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором Международном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (Бишкек, 30 сентября – 2 октября 1992 года); на Втором съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27-30 июня 1995 года); на XXXIII Международном конгрессе физиологических наук (Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 1997 года); на симпозиуме «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Санкт-Петербург, 25 июня 1998 года); на V Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Москва, 7-11 сентября 1998 года); на Международном симпозиуме «Ангиодоп-99» (Санкт-Петербург, 31 мая – 4 июня 1999 года); на Международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 23-25 сентября 1999 года); на Третьем съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25-28 октября 1999 года); на симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт-Петербург, 6 октября 2000 года); на симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 21 июня 2001 года); на ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности» (Москва, 14 декабря 2001 года); на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 25 июня 2002 года); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 10 октября 2002 года); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 27 ноября 2002 года); на заседании Санкт-Петербургского Эхо-клуба 18 декабря 2002 года; на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 27 марта 2003 года); на Четвертом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 30 октября 2003 года); на заседаниях Санкт-Петербургского Эхо-клуба 18 февраля и 17 марта 2004 года; на научной конференции «Регионарное кровообращения и микроциркуляция» (Санкт-Петербург, 27 января 2005 года); на заседаниях Санкт-Петербургского Эхо-клуба 16 марта и 20 апреля 2005 года; на Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, 16 мая 2005 года); на международной научной конференции, посвященной 25-летию Санкт-петербургского НИИ кардиологии им. акад. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, 26 мая 2005 года); на Первом конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6 декабря 2006 года); на Пятом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 года). Результаты научного исследования используются в практической работе при проведении эхокардиографии в клиниках госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии, пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, а также для проведения лекций на курсе эхокардиографии в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. акад. В. А. Алмазова





Публикации. Основные положения диссертации отражены в 57 печатных работах, 7 из которых опубликованы в научных журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, трех основных глав (с разделами), заключения и выводов; изложена на 261 странице машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, снабжена 59 таблицами. Список цитированной литературы содержит 393 источника, из них 289 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Изучены результаты обследования 1710 человек, большинство которых составили пациенты кардиохирургических и кардиологических отделений лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.