WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Структурно-функциональные изменения пигментного эпителия заднего сегмента глаза при первичной глаукоме

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЯРЦЕВ

Андрей Викторович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА

ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Страхов Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», заведующий кафедрой офтальмологии №1;

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 19 ноября 2012 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «___» октября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Глаукома – одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, приводящая к слепоте и слабовидению (Zimmerman R. еt al., 2004; Нестеров А.П., 2005, 2008; Волков В.В., 2008; Soroka M. et al. 2010). Согласно литературным данным, в среднем 3% всего населения земного шара (около 60 млн. человек) страдают глаукомой, из них 45 млн. – открытоугольной глаукомой (Quigley, 2011). Как минимум, 8 млн. пациентов с глаукомой являются слепыми на оба глаза, и их количество неуклонно увеличивается. В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре инвалидности по зрению – 24%, уровень первичной инвалидности по регионам составляет 17–37 % (Либман Е.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания (Нестеров А.П., 1995, 2000, 2003; Бунин А.Я., 1999; Шамшинова А.М., 1999; Шамшинова А.М., Волков В.В., Щерба М.А, 2002; Чигованина Н.П. и др., 2004; Жабоедов Г.Д. и др., 2007).

Вопросы патогенеза первичной глаукомы широко дискутируются в мировой научной литературе, что свидетельствует о неослабевающем интересе ученых и клиницистов к этой проблеме. Большинство исследователей, длительно и серьезно занимающихся проблемой первичной глаукомы, подчеркивают сложность и многофакторность патогенеза этого заболевания (Нестеров А.П., 1995; Palmberg P. et al., 2000; Palmberg P. Волков В.В., 2001; Бирич Т.А., 2007; Фламмер М., Моцаффари М., 2007). Повреждение ДЗН и развитие специфической нейрооптикопатии долгое время рассматривалось, как единственная причина зрительных расстройств при глаукоме (Волков В.В., 1985). Однако появились данные, свидетельствующие также и о поражении сетчатки при этом заболевании вследствие нарушения метаболизма в самой сетчатке (Шамшинова А.М. и др., 1999, 2004). Метаболические изменения в сетчатке обычно связывают с ишемией и хронической гипоксией вследствие дисциркуляторных и реологических нарушений, которые действительно обнаруживаются у больных глаукомой (Хаютин С.М., 1965).

В последнее время бурно развивается ряд объективных методов исследования (ЭФИ, ОКТ, HRT), позволяющих обнаружить ранние функциональные нарушения у больных глаукомой (Шамшинова А.М., 1999, 2004, 2009), а так же изучать структуру сетчатки, улавливая мельчайшие изменения различных её слоёв при данном заболевании. Продолжение изучения характера и топографии изменений, выявляемых с помощью данных методов, поиск новых критериев диагностики первичной глаукомы, систематизация функциональных и структурных симптомов у больных с разными стадиями ПОУГ и определение дополнительных критериев оценки глаукомного процесса представляются актуальными задачами.

Цель исследования - изучить структурное и функциональное состояние наружных слоёв сетчатки при первичной глаукоме и определить дополнительные критерии оценки глаукомного процесса.



Задачи исследования

  1. Провести гистологическое исследование сетчатки энуклеированных глаз по поводу терминальной открытоугольной глаукомы и оценить её структурное состояние в сравнении с нормой гистологического материала сетчатки у лиц идентичного возраста.
  2. Выявить с помощью ОКТ-исследования структурные изменения наружных слоёв сетчатки при ПОУГ.
  3. Провести сравнительный анализ гистологической и ОКТ-картин наружных слоёв сетчатки в норме и при ПОУГ.
  4. Определить функциональное состояние ПЭ сетчатки при ПОУГ субъективными и объективными методами.
  5. Выявить взаимосвязь между структурными и функциональными изменениями ПЭ сетчатки при ПОУГ.

Научная новизна

Впервые прижизненно с помощью ОКТ обнаружены признаки дистрофического поражения ПЭ сетчатки при первичной глаукоме. Проведён сравнительный анализ ОКТ- и гистологических картин наружных слоёв сетчатки в норме и при ПОУГ. Гистологические изменения наружных слоев сетчатки при первичной глаукоме во многом подтверждают изменения на ретинотомограммах при прогрессировании глаукомного процесса (уменьшение толщины и плотности пигментного эпителия сетчатки).

Выявлена структурно-функциональная связь повреждений наружных слоёв сетчатки уже в ранних этапах развития заболевания, что может иметь важное патогенетическое значение.

По данным ЭФИ и ОКТ наружных слоёв сетчатки выявлены новые объективные функциональные и структурные критерии диагностики и оценки прогрессирования глаукомной ретинопатии. Установлено существенное ухудшение функционального состояния ПЭ сетчатки, в виде снижения КА (ЭОГ) и снижения амплитуды с-волны общей ЭРГ уже в начальной стадии глаукомы по сравнению с нормой.

На ретинотомограммах выявлены существенные патологические изменения структуры ПЭ сетчатки в виде его истончения, ухудшения экранирующей способности, потери плотности.

Практическая значимость работы

Снижение амплитуды и удлинение латентности с-волны общей ЭРГ и уменьшение коэффициента Ардена на ЭОГ могут быть использованы в ранней диагностике заболевания.

Уменьшение толщины, оптической плотности и увеличение ширины зон просвечивания ПЭ сетчатки при ПОУГ, указывающие на вовлечённость данного слоя в глаукомный процесс, могут быть использованы в диагностике заболевания при сравнительной оценке этих критериев в парных глазах.

Установленная зависимость структурных показателей ПЭ сетчатки от уровня ВГД подтверждает большое значение повышения уровня ВГД в патогенезе ПОУГ и подчёркивает первоочередную необходимость его нормализации в лечебных антиглаукомных мероприятиях.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании пациентов. Диссертант лично сформировал базу данных и провёл статистическую обработку полученных результатов с их обобщением.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Выявленные с помощью ОКТ методов исследования изменения в наружных слоях сетчатки, указывают на вовлечение её в патологический процесс при первичной глаукоме.
  2. По данным ЭФИ методов исследования, уже при начальной стадии ПОУГ существенно страдает функциональное состояние ПЭ сетчатки.
  3. Структурные и функциональные признаки дистрофии пигментного листка сетчатки находятся в тесной взаимосвязи и имеют общий глаукомный генез.
  4. Уровень ВГД влияет на состояние структуры ПЭ сетчатки: повышение ВГД приводит к дистрофическим изменениям в слое ПЭ.

Реализация и апробация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и ГУЗ ЯО МСЧ ОАО ЯШЗ.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ из них 4 в рецензируемых журналах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль, 2007- 2011 гг.); на заседаниях Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2009-2012 гг.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения » (2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии ЯГМА 15 июня 2012 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 193 источника: 59 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основывается на результатах исследования двух групп пациентов с ПОУГ и двух контрольных групп здоровых лиц (пациенты I – контроль I, пациенты II – контроль II). Первым проводились стандартная ОКТ, электрофизиологические исследования и фотостресс-тест, вторым – спектральная ОКТ. Также в ходе научной работы выполнялось гистологическое исследование сетчатки энуклеированных глаз c терминальной глаукомой. Всего обследовано 177 пациентов (314 глаз) с первичной глаукомой на разных стадиях заболевания и 86 здоровых испытуемых (167 глаз).





Первую группу обследованных (пациенты I) составили 101 человек (176 глаз), средний возраст 61,37 + 3,26 лет. Средний уровень ВГД (Po) = 16,08 + 0,47 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,1-0,2, рефракция – от -3,0Д до +3,0Д. В контрольную группу (контроль I) вошли 63 человека (126 глаз), средний возраст которых составил 60,50 + 0,91 года. Средний уровень ВГД (Ро) = 15,5 + 0,68 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,3-0,4.

Вторая группа пациентов с ПОУГ (пациенты II) была в количестве 62 человек (124 глаза), средний возраст составил 63,37 + 2,1 лет. Средний уровень ВГД (Po) = 17,46 + 0,98 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,1-0,2, рефракция – от -3,0Д до +3,0Д. В контрольную группу (контроль II) вошли 18 человек (36 глаз), средний возраст составил 63,4 + 0,93 года. Средний уровень ВГД (Ро) составил 15,57 + 0,7 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,5.

Пациенты с терминальной болящей глаукомой были в количестве 14 человек (14 глаз), которым выполнялась энуклеация глаз и произведено гистологическое исследование. Средний возраст пациентов составил 76,3 + 1,2 лет. Средний уровень ВГД (Po) = 36,22 + 2,33 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была равна нулю.

Для сравнения гистологического материала сетчатки при терминальной глаукоме отобрано 5 пациентов (5 глаз), четверо из которых – с диагнозом меланома переднего отрезка глаза и 1 пациент с диагнозом разрушение глазного яблока после тяжёлой травмы. Им также выполнялась энуклеация глаз с последующим гистологическим исследованием сетчатки. Средний возраст составил 63,2 + 1,4 года.

Методы исследования

  1. Общее офтальмологическое обследование проводилось с использованием стандартных методов: исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая периметрия, тонометрия по Маклакову, бесконтактная тонометрия, гониоскопия.
  2. Стандартная ОКТ проводилась на аппарате Stratus OCT 3000 (Германия). Использовались протоколы для анализа толщины макулярной области сетчатки (Retinal Thickness). Оценивались: толщина комплекса наружных сегментов фоторецепторов (СФ), пигментного эпителия (ПЭ), мембраны Бруха (МБ) и хориокапилляров (ХК) – («СФ+ПЭ+МБ+ХК»); степень его экранирования или световой пенетрации и оптическая плотность. Толщина комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» измерялась в трех местах, а именно, в зонах фовеолярного минимума и отступя 1,5 мм вправо и влево от последнего. Затем вычисляли среднее арифметическое значение толщины.

Степень экранирования комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» оценивалась по ширине зоны «просвечивания» или световой пенетрации структур, находящихся ниже пигментного листка, и выглядевших, как зона включений цветного картирования на темном фоне. Измерение проводилось от нижней границы комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» до нижнего края зоны с цветовым картированием в тех же участках сетчатки макулярной области, что и замеры толщины данного комплекса. Затем вычисляли среднее значение ширины зоны «просвечивания».

Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» анализировалась по характеру цветового кода в пределах комплекса. По условиям методики ОКТ, чем больше оптическая плотность структуры, тем она картируется ближе к белому цвету. Структура со средней плотностью картируется красным цветом, а с низкой – зеленым. Чтобы анализировать плотность комплекса «СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», мы выразили картирование его к разным цветам в числовых значениях следующим образом: 0 – включения зеленого цвета, 1 – монотонный красный цвет, 2 – имеются включения белого цвета.

  1. Спектральная ОКТ проводилась на аппарате Cirrus HD-OCT 4000(Германия), где использовался протокол Macular Thickness Map. В протоколе мы оценивали: 1) толщину пигментного эпителия (RPE), которая измерялась от верхней границы мембраны Бруха до верхней границы мембраны Верхофа, 2) толщину комплекса RPE с зоной сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS), которая измерялась от нижней границы мембраны Бруха до верхней границы IS/OS. Толщина указанных структур сетчатки измерялась в зонах, отступя 1,5 мм вправо и влево от фовеолярного минимума, а также отступя 4,0 и 6,0 мм от последнего в темпоральную сторону по горизонтальному меридиану. Затем вычисляли среднее арифметическое значение толщины.
  2. Электрофизиологические исследования проводились на компьютерном электрофизиологическом комплексе EREV-99 (LACE ELETTRONICA, Италия). Сначала регистрировалась ЭОГ, где оценивался коэффициент Ардена (КА), равный отношению потенциала светового пика к потенциалу темнового спада.

КА= Ас / Ат * 100%, где: КА- коэффициент Ардена, Ас- потенциал светового подъема, Ат- потенциал темнового спада

Затем проводилась запись ганцфельд – ЭРГ (общей или максимальной) на диффузную вспышку белого света 0,5 Дж, генерируемую ганцфельд – стимулятором с частотой стимуляции 0,5 Гц. Измерялись амплитуда (мкВ) и латентность (мс) а- и с-волн.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.