WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Структурно-функциональные изменения пигментного эпителия заднего сегмента глаза при первичной глаукоме

-- [ Страница 2 ] --

Зрачки при регистрации ЭОГ и ЭРГ не расширялись, поскольку у больных глаукомой наблюдается такое явление, как ригидность зрачка, и получить достаточный мидриаз не всегда удаётся. Поэтому в наших исследованиях пациентам с ПОУГ и в группе нормы зрачки заведомо не расширялись, чтобы все пациенты, сравниваемых групп изначально были в одинаковых условиях. Также выбранная методическая особенность ЭФИ объясняется тем, что при широком зрачке увеличивается эффект светобоязни, возникают ошибки в подборе оптической коррекции и в ряде случаев имеются противопоказания для мидриаза (Шамшинова А.М., 2009).

  1. Для проведения фотостресс-теста пациентам в положении сидя в фотопических условиях предлагали прочитать самый мелкий доступный им для чтения шрифт по таблицам для близкого расстояния. При необходимости использовали соответствующую коррекцию. После этого пациент на протяжении 30 секунд фиксировал центр светового пятна электрического офтальмоскопа, который располагался на расстоянии 4-5 см от его глаза. Сразу после прекращения засвета пациенту предлагали прочитать исходный шрифт, фиксируя с помощью секундомера время восстановления возможности воспроизведения первых проявившихся оптотипов, а не всего шрифта целиком. Рекомендуемое расстояние до шрифта 25-30 см. Исследование проводилось для каждого глаза отдельно. При проведении исследований на обоих глазах делался 10-минутный перерыв для исключения окулоокулярных влияний.
  2. Методы гистологического исследования. После выполнения энуклеации материал подвергался фиксации с помощью 20-30% раствора формалина, затем обезвоживали растворами спирта,  и только потом уплотняли раствором парафина. Для гистологического исследования выполнялся ряд поперечных микросрезов сетчатки глаз: в области экватора, через центральную и парацентральную зону сетчатки глаза. Изготовленные на микротоме срезы окрашивались гематоксилин-эозином. После приготовления гистологического материала проводилось послойное сравнение сетчатки между группой с первичной глаукомой и контрольной группой на микроскопе, с последующим фотографированием полученных изображений.
  3. Для статистической обработки информации нами был использован пакет прикладных программ MS Excel 2003 для Windows и Statistica 5.5 А (Stat soft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты гистологического исследования сетчатки.

При сравнении данных гистологического исследования наружных слоёв сетчатки у группы контроля с группой больных глаукомой выявлены существенные отличия.

В глазах группы контроля слой пигментного эпителия сетчатки выглядит однородным, практически одинаковой толщины на всём протяжении. Дефекты в данном слое не наблюдаются. Ядра клеток ПЭ расположены в один ряд, плотно друг к другу. Цвет пигментного листка тёмно-коричневый, местами переходящий в чёрный. Под мембраной Бруха видны сосуды хороидеи разного калибра. Перегородки между стенками сосудов содержат большое количество меланина, поэтому визуализируются как чёрные.

При ПОУГ обнаружена дистрофия и даже атрофия отдельных участков пигментного слоя в центральной зоне сетчатки. Дефекты меланина в ПЭ наблюдались от точечных до более протяженных (около 1,0-3,0 мм). Окраска ПЭ вместо тёмно-коричневой, как в норме, становится бежевой и даже близкой к жёлтому цвету. Нами обнаружено разрушение и уплощение отдельных клеток ПЭ, его дезинтеграция. Количество «здоровых» клеток уменьшается, а патологически изменённые клетки становятся безъядерными и, на их месте образуются мелкие полости, сформированные остатками клеточных стенок. Отмечается уменьшение толщины некоторых участков пигментного листка центральной зоны сетчатки вплоть до едва заметной, тонкой линии, местами переходящей в полноценный слой.

В парацентральной области сетчатки дистрофические участки ПЭ, на фоне ПОУГ, не такие протяжённые, как в центре, но границы их более чёткие. Видно явное истончение слоя ПЭ на значительном протяжении. В этих же зонах исчезают ядра пигментных эпителиоцитов, либо имеется их разреженность. В парацентральной зоне сетчатки нами обнаружена миграция пигментных эпителиоцитов в нейросенсорный слой. Миграция происходит как отдельных клеток, так и небольших скоплений. При этом под мигрирующими клетками видны точечные дефекты в слое ПЭ сетчатки.

В зоне экватора сетчатки при ПОУГ наблюдались дистрофические участки в ПЭ сетчатки от единичных до множественных. Границы дефектов чёткие и хорошо визуализируются.

Таким образом, сравнительный анализ данных гистологического исследования наружных слоёв сетчатки у группы контроля с группой больных глаукомой выявил различия, носившие дистрофический и даже дегенеративный характер в глаукомных глазах.

Результаты оптической когерентной томографии

При анализе полученных результатов оптической когерентной томографии обнаружено достоверное (p<0,05) уменьшение толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (табл. 1). Так в начальной стадии глаукомы данный комплекс на 11% тоньше (p<0,05), а в далекозашедшей – на 17% тоньше по сравнению с нормой (p<0,05).

Наблюдается тенденция к снижению оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» уже в начальной стадии глаукомы на 6% по сравнению с нормой (табл. 1). В развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы происходит двукратное снижение оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой, причём данные оказались достоверными (p<0,001). В группе глаукомных пациентов обнаружена разница показателей

оптической плотности между I-ой и II-ой стадиями ПОУГ (p<0,05) и I-ой и III- ей стадиями ПОУГ (p<0,001).

Таблица 1

Параметры наружных слоев сетчатки в макулярной зоне по данным классической ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (M+m)

ОКТ-параметры Норма (n=126) ПОУГ I (n=70) ПОУГ II (n=49) ПОУГ III (n=57)
ТК«СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», мкм. 96,63+2,19 85,94+2,351,3 84,09+3,091 79,88+4,661
ШЗП«СФ+ПЭ+ +МБ+ХК»,мкм. 122,22+10,5 165,49+13,031 168,2+14,141 188,11+16,681
ОП «СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», отн. ед. 1,5+0,10 1,42+0,162,4 0,79+0,231 0,68+0,231


1 – p < 0,05 у пациентов с I, II и III стадией ПОУГ по сравнению с нормой; 2 – p < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению со II стадией ПОУГ; 3 – p = 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ; 4 – р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ

ТК- толщина комплекса, ШЗП- ширина зон просвечивания, ОП- оптическая плотность

Существенно реагирует на изменение толщины и плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», его экранирующая способность. Уже при начальной глаукоме ширина зоны «просвечивания» увеличивается на 26% по сравнению с нормой (p<0,001), при развитой стадии - на 27%, а при далекозашедшей – на 35% по сравнению с группой нормы (p<0,001).

Кроме того, визуально оценивая пространство под комплексом «СФ+ПЭ+МБ+ХК», под красной полосой на ОКТ-томограмме, мы обнаружили, что в норме в этом пространстве нет зон с повышенной плотностью, которые бы программно картировались, либо эти зоны выражены незначительно. В них улавливается волнистая линия, очерчивающая структуры с повышенной экранирующей способностью и незамкнутых черных полостей в виде перевернутых «чаш». Это говорит о том, что ПЭ, как наиболее плотный и светонепроницаемый слой в комплексе «СФ+ПЭ+МБ+ХК», у здоровых людей хорошо экранирует свет и, структуры, находящиеся под ним визуализируются очень слабо.

При ПОУГ в пределах расширенной зоны просвечивания появляются темные полости в виде замкнутых кругов. Этими полостями являются срезы сосудов хороидеи, которые становятся видимыми при снижении экранирующей способности ПЭ, что особенно четко проявляется при развитой стадии глаукомы.

Был проведен корреляционный анализ зависимости между данными классической ОКТ во всей исследуемой группе. Отмечена обратная зависимость между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и шириной зоны «просвечивания» с умеренной степенью корреляционной связи (r = -0,41; р < 0,05). Такая же умеренная связь и обратная зависимость обнаружена между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы (r = -0,52; р < 0,05). Выявлена обратная зависимость с умеренной связью (r = -0,35; р < 0,05) между оптической плотностью комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы. И, наконец, обнаружена прямая зависимость с умеренной корреляционной связью между силой отражённого когерентного сигнала и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» (r = 0,30; р < 0,05), а также обратная зависимость с умеренной связью (r = -0,34; р < 0,05) между силой отражённого когерентного сигнала и стадией глаукомы. Итак, чем более продвинутая стадия ПОУГ, тем тоньше комплекс «СФ+ПЭ+ МБ+ХК», меньше его оптическая плотность, шире зона «просвечивания» под данным комплексом, и тем хуже отражается когерентное излучение от наружных слоёв сетчатки.

Прижизненные исследования наружных слоёв сетчатки при первичной глаукоме позволили обнаружить их количественные и качественные изменения по сравнению с нормой в контрольной группе здоровых лиц. Было выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» в макулярной области. Это истончение комплекса самых наружных сетчаточных структур было обнаружено в начальных стадиях заболевания и имело тенденцию к отрицательной динамике по мере развития патологического процесса от начальной (85 мкм или на 11% меньше, чем в норме) к далекозашедшей (79 мкм или на 17% тоньше, чем в норме) стадии. Между стадией первичной глаукомы и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» обнаружена выраженная корреляционная зависимость (r = -0,52; р < 0,05). Выявленное уменьшение оптической плотности лишь подчёркивает структурные изменения в этих слоях сетчатки и показывает оптическую основу для проникновения света за пределы пигментного эпителия, т.е. увеличение световой пенетрации.

Однако, какие именно структуры наружных слоёв сетчатки, а именно комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» принимают участие в этих патологических изменениях, с помощью стандартной ОКТ в силу её недостаточного разрешения, понять трудно. Поэтому, для решения этого вопроса во второй группе пациентов были проведены дополнительные исследования с помощью ОКТ высокого разрешения (спектральной ОКТ).

Результаты спектральной оптической когерентной томографии

В норме на спектральной ОКТ-томограмме интересовавшая нас полоса комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» (которая на классической ОКТ-томограмме часто выглядит сплошной) распадается на 3 полосы высокой оптической плотности: верхняя, соответствующая «сочленению» внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS), средняя – сочленение вершин наружных сегментов фоторецепторов с отростками клеток пигментного эпителия, её ещё называют мембраной Верхофа (VM) и нижняя – мембрана Бруха (BM) (Byeon S.H. et al., 2009; Querques G. et al., 2009; Lai W.W. et al., 2010). В среднем толщина ПЭ сетчатки здоровых лиц оказалась равной 42,02+1,36 мкм.

Оценивая структурные изменения сетчатки MЗ при первичной глаукоме, обращает на себя внимание уменьшение толщины MЗ по мере прогрессирования заболевания (табл.2).

Таблица 2

Параметры сетчатки по данным спектральной ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (М+m)

Параметры СОКТ Контроль-ная группа (n=36) ПОУГ I (n=64) ПОУГ II (n=41) ПОУГ III (n=19)
Толщина МЗ 291,28+3,02 276,2+2,991,2,3 264,14+4,651,4 249,37+13,391
RPE+IS/OS, мкм 68,39+1,05 61,88+1,141 61,16+2,211 61,0+3,991
RPE, мкм 42,02+1,36 36,59+1,991 35,06+2,921 33,17+3,111


Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.