WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике послеоперационных изменений при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ

Сергей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ДИСКЭКТОМИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.18 – нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М.Кирова» Минобороны РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ТРУФАНОВ Геннадий Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор АНТОНОВ Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ОРЛОВ Владимир Петрович

доктор медицинских наук профессор АМОСОВ Виктор Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный центр радиологии и хирургических технологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится «17» июня 2011 года в _______ часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11

при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

(194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».

Автореферат диссертации разослан «_____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема диагностики послеоперационных изменений и осложнений на позвоночнике, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины. По данным различных авторов, ввиду несовершенства существующих методик хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, после дискэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах высок процент рецидивов болей в спине, которые составляют от 5 до 40% от числа оперированных больных (Гельфенбейн М.С., 2000; Шустин В.А. и соавт., 2006; Гринберг М.В. 2009; Carragee E.J., 2003; Saruhashi Y., 2004). В зарубежной литературе это получило название «синдрома неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome). Причинами этого синдрома являются ранние и поздние послеоперационные осложнения, обусловленные чаще всего рецидивом грыжи оперированного диска, формирование соединительнотканного рубца, послеоперационный отек, оставленные фрагменты межпозвоночного диска, неправильное определение уровня оперативного вмешательства, грыжи и/или протрузии межпозвоночных дисков других уровней.

Долгое время не всегда выявлялась ведущая причина рецидивных болевых синдромов в послеоперационные периоды с помощью применяемых ранее инструментальных методов исследования (спондилография, пневмомиелография и миелография). Эти методы в большинстве случаев давали недостаточную информацию, чтобы определить причину рецидивных болей. Кроме того, ряд инвазивных методик исследования трудно переносились больными, а в ряде случаев их применение становилось невозможным из-за наличия противопоказаний. Существенно расширили возможности в диагностике неврологических осложнений и послеоперационных изменений позвоночника современные методы нейровизуализации – компьютерная и магнитно-резонансная томография (Холин А.В. 1999; Топтыгин С.В., 2002; Курбанов С.И. 2009). В сложных случаях, предложено проведение комплексного обследования больных с применением спондилографии, КТ и МРТ с контрастированием, которые позволяют уточнить взаимосвязь между послеоперационными изменениями в межпозвоночном диске, эпидуральном пространстве и их роль в клинико-неврологической симптоматике (Холин А.В., 2000; Карахан В.Б., 2001; Haaga J.R., 2009). При этом, в литературе недостаточно проанализированы результаты подобного комплексного обследования пациентов с рецидивными болями поясничной локализации после различных видов дискэктомий.

В литературе недостаточно статистически обработанных сравнительных данных по оценки эффективности диагностики различными лучевыми методами исследования, рекомендуемых в клинической практике; продолжается поиск наиболее информативных схем диагностики, использование которых позволит определить причину рецидивной боли.

Социально-экономическая значимость предупреждения и лечения рецидивных болей при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника определяет необходимость разработки и внедрения в практику эффективных методов лучевой диагностики причины осложнений хирургического лечения в ближайший и отдаленный периоды.

Таким образом, диагностика послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника является актуальной научной задачей.

Целью исследования явилось изучение возможностей и роли магнитно-резонансной томографии с контрастированием в диагностике ранних и поздних послеоперационных изменений при дискэктомиях на уровне поясничного отдела позвоночника.



ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Разработать методику контрастной магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника у больных перенесших оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвоночного диска.
  2. Обобщить МРТ-семиотику изображения нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях в оперированном межпозвоночном двигательном сегменте, а также при развитии ранних и поздних послеоперационных осложнениях.
  3. Уточнить критерии дифференциальной диагностики ранних послеоперационных осложнений (серома, гематома), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска и эпидурального фиброза.
  4. Провести сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования (КТ и МРТ) в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.
  5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании больных перенесших дискэктомию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствована методика МРТ с контрастным усилением у больных после дискэктомии поясничного отдела позвоночника с проведением анализа динамики накопления и выведения контрастного вещества с последующей цифровой субтракцией, применение которой обеспечивает получение высокоинформативных изображений и различных типов кривых накопления контрастного вещества в зависимости от выявленных изменений.

Разработана МР-семиотика изменений оперированного двигательного сегмента при нормально протекающих послеоперационных периодах. Проведена дифференциальная диагностика ранних послеоперационных осложнений (гематома, эпидурит, дисцит), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска. Определены МР-признаки рецидивной грыжи, эпидурального фиброза в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды.

Оценена диагностическая эффективность КТ и МРТ с контрастированием в выявлении рецидивных грыж, не удаленных фрагментов грыж межпозвоночных дисков, эпидурального фиброза, постоперационных осложнений при дискэктомии. При этом количественные показатели МРТ превышают КТ.

Установлено, что наиболее достоверные признаки и критерии развития эпидурального фиброза определяются при МРТ с контрастным усилением. Они характеризуются увеличением интенсивности МР-сигнала при контрастном усиления от грануляционной и фиброзной ткни, относительно неизмененного МР-сигнала от межпозвоночного диска, возможностью проследить динамику накопления контрастного препарата соединительной тканью.

Установлено ведущее значение МРТ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике рецидивной грыжи и эпидурального фиброза.

Разработаны и оптимизированы схемы применения нативной МРТ, МРТ с контрастным усилением и другие параметры различных методик МР-исследования при подозрении на наличие послеоперационных осложнений (гематома, рубцовая ткань), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального фиброза.

Разработаны алгоритмы МР-исследования больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды при дискэктомии поясничного отдела позвоночника. При этом всем больным рекомендуется проводить МРТ спустя 3 месяца после операции. При появлении рецидивных болей и соответствующей клинико-неврологической симптоматики в независимости от сроков прошедших после операции показано МРТ с контрастным усилением.

Проведен сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Статистически обоснованы и определены показания к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки послеоперационного периода при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника.

Разработаны оптимальные диагностические алгоритмы МР-исследования больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный периоды при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника с внутривенным контрастным усилением и применением методики цифровой субтракции.

Выделены МР-признаки послеоперационных изменений при нормально протекающих периодах после дискэктомии, не удаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального фиброза, определена их диагностическая эффективность.

Разработаны рекомендации нейрохирургам и специалистам лучевой диагностики для обследования больных в различные послеоперационные периоды.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания МР-отображения различных послеоперационных патологических изменений поясничного отдела позвоночника.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением является высокоинформативным неинвазивным методом в обследовании больных после дискэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника, позволяющая получить информацию о морфологических изменениях в зоне проведенной операции.
  2. Применение разработанной и усовершенствованной методики МРТ с контрастным усилением позволяет определить информативные диагностические критерии нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях, а также различных патологических изменений в зоне операции.
  3. Полученные при исследовании данные с высокой точностью выявляют ранние и поздние послеоперационные осложнения, а также дифференцируют эпидуральный фиброз от рецидивной или не полностью удаленной грыжи.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и ФГУ «321 окружной военный клинический госпиталь Сибирского Военного округа» МО РФ.





АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2007, 2008); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2007); Невском радиологическом форуме (СПб., 2007).

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 10568/5 от 09.10.2007 г.).

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности в клинике нейрохирургии и отделении магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА и в ФГУ «321 ОВКГ СибВО» МО РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное МР-исследование 156 пациентов, выполнено 559 исследований, из них 259 КТ с контрастированием, 309 МРТ с контрастированием. Детальному анализу были подвергнуты результаты МРТ с использованием традиционных импульсных последовательностей. Анализ, интерпритация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 89 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа содержит 22 таблицы, 12 отпечатков компьютерных и 32 магнитно-резонансных томограмм.

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

В основу работы положены результаты клинических и лучевых методов обследования 156 больных, в возрасте от 20 до 70 лет, из них 101 (67,7%) мужчины и 55 (32,3%) женщины. Всем пациентам в разные сроки было выполнено оперативное лечение по удалению грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

Все больные были разделены две группы: I группу составили пациенты с возобновляющимся или сохраняющимся болевым синдромом после дискэктомии – 106 (67,9%); во II (контрольную) группу вошли пациенты не предъявляющие жалобы на болевой синдром – 50 (32,1%).

По срокам возникновения болевого синдрома после оперативного вмешательства больные I группы были распределены на три подгруппы: 1 подгруппа – ранний послеоперационный период – 53 (50%) (больные с болевым синдромом возникшим в период от 3 дней до 8 недель после операции); 2 подгруппа – промежуточный (от 3 месяцев до 6 месяцев) после оперативного вмешательства – 41 (38,6%); 3 подгруппа – отдаленный – 12 (11,4%), больные с неврологической симптоматикой, спустя 1 год после оперативного лечения.

Всем больным были выполнены дискэктомии по поводу грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника и применялись следующие виды доступов:

1) интерламинарная дискэктомия – 19 (12,2%) больных;

2) расширенный интерламинарный доступ с частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг – 48 (30,8%) больных;

3) гемиламинэктомия – 62 (39,7%) больных;

4) ламинэктомия – 27 (17,3%) больных.

При анализе анамнестических данных у обследованных после операции больных отмечен дебют заболевания с появления боли в пояснице, у 6 (5,6%) пациентов боль одновременно возникла и в пояснице и в ноге, а у 3 (3,1%) –боли носили корешковый характер. Степень интенсивности болевого синдрома оценивали по выраженности рефлекторно-тонических синдромов, включавших ограничение объема активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, напряжение мышц поясничной области, сглаженность поясничного лордоза, появление анталгического сколиоза, кифоза, симптомов натяжения. Наиболее информативными симптомами натяжения явились симптомы Ласега, Нери, Вассермана и Мацкевича. Чаще всего из симптомов натяжения регистрировался симптом Ласега, оценивавшийся согласно рекомендациям Н.М. Жулева с соавторами (1992), как резко положительный, если боль по ходу корешка (в зоне иннервируемого дерматома) появлялась при поднятии ноги до угла 30°, выраженный – до угла 45° и слабовыраженный – при возникновении боли после подъема ноги до угла 60°.

Неврологический статус оценивали по общепринятой методике. Топическая неврологическая диагностика дискогенных рефлекторных, компрессионных корешковых и компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов основывалась на локализации болевых ощущений, выявлении чувствительных, рефлекторных и двигательных, вегетативно-трофических и вазомоторных расстройств, нарушении функции тазовых органов, статики и биомеханики позвоночника.

МРТ и КТ-исследования проводили неоднократно всем пациентам с рецидивирующим характером заболевания в основной группе (n=106), в контрольной группе (n=50) только – МРТ. Общее количество и методики лучевых исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Объём и структура лучевых исследований в различные

послеоперационные периоды (n=156)



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.