WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ДЕЛИБАЛТОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович
доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич
Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «____»______________2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01

доктор медицинских наук,

профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью сказать, что одной из наиболее сложных из них является лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии в большинстве своем сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Гальперин Э.И. и соавт., 2010; Чернышев В.Н. и соавт., 2004).

В хирургии желчевыводяших путей, и прежде всего желчнокаменной болезни, в настоящее время четко обозначилась проблема резкого увеличения частоты ятрогенного повреждения гепатикохоледоха.

Ежедневно количество таких повреждений увеличивается, при открытой холецистэктомии их частота составляет 0,1 - 0,5%, после лапароскопической - 0,3 - 3,0% и после резекции желудка - 0,14%. Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006).

В связи с чем еще более актуальной стала проблема диагностики и лечения этой патологии. Сегодня один из реальных путей улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения желчных протоков это - своевременная их диагностика при первой операции, так как до 90% травм остаются незамеченными. Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7% (В.Н.Чернышев, В.Е. Романов, 2004).

Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза, затек желчи в поддиафрагмальное пространство и абсцедирование, гемобилия, перитонит с послеоперационной летальностью 18 - 20%. Рецидив стриктуры возникает в 35% случаев, в 9,2% на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации (Борисов А. Е. и соавт., 2003; Миронов В.И., 2008).

Приведенные данные позволяют считать поиск и разработку оптимального диагностического алгоритма и хирургической тактики для улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков путем совершенствования своевременной диагностики, лечебной тактики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Систематизировать статистический материал клиники по ятрогенному повреждению внепеченочных желчных протоков, определить его частоту в лечебных учреждениях края.
  2. Дать оценку общеклиническим и специальным методам исследований – эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.
  3. Разработать рациональную диагностическую и оптимальную хирургическую тактику при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков.
  4. Дать клиническую оценку непосредственным и отдаленным результатам применения разработанных методов диагностики и хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна. Впервые дана количественная оценка частоты ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в ЛПУ Ставропольского края за последние два десятилетия.



Разработан рациональный диагностический алгоритм на основе применения современных биохимических и специальных рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований желчных путей, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени.

Разработаны рациональная лечебная тактика и оптимальные методы оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в зависимости от вида повреждения и сроков диагностики.

На основе изучения и оценки результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения желчных протоков впервые определена оптимальная лечебная тактика в зависимости от сроков диагностики и характера повреждения, объема и метода хирургического вмешательства.

Практическая значимость. Результаты исследования имеют существенное значение для хирургов и практического здравоохранения. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением билиарной хирургии, зависящим от уровня подготовки хирургов и требующим своевременного применения сложных современных методов диагностики и оперативного лечения. Разработанный автором и внедренный им в клиническую практику диагностический алгоритм позволяет при минимальных экономических затратах повысить диагностическую ценность используемых методов исследований и своевременно диагностировать характер осложнений.

Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков при интраоперационной диагностике является более результативным и щадящим, позволяет существенно улучшить исходы лечения.

Ранняя диагностика, интенсивная предоперационная подготовка и раннее восстановление желчных протоков позволяют добиться хороших результатов лечения. Если это невозможно в ЛПУ, в котором произошло ятрогенное повреждение гепатикохоледоха, больные нуждаются в переводе в специализированные лечебные учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Ятрогенные повреждения желчных протоков рационально подразделять по срокам их диагностики на «свежие» и поздно диагностированные. Такое подразделение ятрогенного повреждения позволяет разработать эффективные методы диагностики и применять оптимальную лечебную тактику.
  2. Основным отличием «свежего» ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков от стриктуры внепеченочных желчных протоков является отсутствие выраженного рубцового поражения тканей поврежденного протока, поэтому лечение ятрогенной травмы гепатикохоледоха непосредственно после интраоперационной диагностики существенно снижает риск стриктуры наложенного анастомоза.
  3. Метод этапного интенсивного лечения стриктуры гепатикохоледоха, диагностированного в поздние сроки, при выраженной желтухе и холангите снижает риск тяжелых послеоперационных осложнений.
  4. Строгое соблюдение разработанных принципов оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков, применение гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки, транспеченочного дренирования по показаниям позволяет эффективно предупреждать послеоперационные осложнения и рецидив стриктуры.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделений торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Итоговые материалы исследования используются на кафедре хирургических болезней № 1 в лекциях и на практических занятиях по хирургии со студентами V-VI курсов и на циклах усовершенствования для слушателей кафедры хирургических болезней и эндохирургии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы исследования доложены на научной конференции хирургов и гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008), научно-практической конференции «12-я ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2008), XV, XVI, XVII научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008, 2009).

Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней №1, общей хирургии, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов хирургических болезней и эндохирургии ИПДО, Ставропольской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Личный вклад автора в исследование. Автором лично составлен обзор литературы, собран и анализирован архивный материал клиники. Автор работы участвовал в 2005-2010 гг. в обследовании и лечении 25 больных с ятрогенной травмой желчных протоков, им проведен клинический анализ полученных результатов, их статистическая обработка и сделаны соответствующие выводы, даны практические рекомендации, логично вытекающие из проведенного исследования и соответствующие целям и задачам работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 28 рисунков. Библиография включает 215 источник - 139 на русском языке, 76 на иностранных языках.





Работа выполнена в 2007-2010 гг. на кафедре хирургических болезней

№ 1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом НИР в рамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы № 31 – «Хирургия». Номер государственной регистрации

01200804252.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа является результатом анализа диагностики и лечения 107 больных с ятрогенным повреждением и стриктурой внепеченочных желчных протоков, находившихся на лечении в отделениях торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в 1989-2010 гг. У всех больных проводились исследования с учетом пола, возраста, анамнеза и особенностей клинического течения заболевания.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Ретроспективный метод. Проанализирован архивный материал -истории болезни 82 больных в 1989 - 2004 гг.

Проспективный метод. Участие в диагностике и лечение 25 больных в 2005-2010 гг.

Клинический метод. Проанализированы анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, диагностики и лечения больных с ятрогенным повреждением ВЖП у 107 больных.

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сонолайерах SSH-60А «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RТ-50 «Дженерал электрик» (США).

Рентгенологические методы исследования проводились на рентген-телевизионных установках TUR-800-3 и Diagnost 76/66/56 «Philips» (Германия).

Эндоскопические методы исследования проводились с использованием эндоскопов фирмы « Olimpys GIF-Q 40».

Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips – Analogic» (Германия).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе – Gyroscan T5 – NT «Philips» (Германия).

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась программой «Primer Biostatistic 4.03.» и включала в себя характеристику качественных показателей. Определение достоверности различий между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием критерия 2. При уровне значимости р<0,05 различия между группами считали достоверными, при р<0,01 степень достоверности отличий расценивалась как высокая, а при р<0,001 степень достоверности между группами расценивалась как крайне высокая - 0,10 % вероятность ошибки (Гланц С. 1999).

Показатели чувствительности, специфичности и точности рассчитывались по формулам Iurushalmi (1947):

Se = pS / (pS + nS) * 100%, где Se – чувствительность, pS – истинно-положительный результат, nS – ложно - отрицательный результат.

Sp = nH / (nH + pH) * 100%, где Sp – специфичность, nH – истинно-отрицательный результат, pH – ложно - положительный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы диагностика и результаты лечения у 107 больных с ятрогенным повреждением и/или стриктурой ВЖП, лечившихся в клинике в 1988 - 2010 гг. Средний возраст больных 48,5±13,5 лет (от 17 до 80 лет), большую часть составили женщины (54,1%) работоспособного возраста.

Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошла ятрогенная травма ВЖП у 96(89,7%) больных, была холецистэктомия - традиционная у 66 (61,9%) и лапароскопическая у 30 (28%). На втором месте стоит резекция желудка - у 5 (4,7 %), на третьем – эхинококкэктомия из печени у 3 (2,8 %) и при панкреонекрозе у 3 (2,8 %) больных (рис.1).

 Оперативные вмешательства, ставшие причиной повреждения ВЖП -0 Рис. 1. Оперативные вмешательства, ставшие причиной повреждения ВЖП

 Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха при холецистэктомии в ЛПУ-1

Рис.2. Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха при холецистэктомии в ЛПУ Ставропольского края 1989-2010 гг.

На 85020 холецистэктомий повреждения ВЖП зарегистрировано у 0,11% оперированных. До 1994 г. в клинику из других больниц ежегодно госпитализировалось не более 2-3 пациентов с повреждением желчных протоков, однако с началом внедрения лапароскопической холецистэктомии число таких пациентов стало увеличиваться и составило до 6-7 в год.

До поступления в клинику 38 (35,5%) пациентов по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков перенесли в других лечебных учреждениях до 4 и более различных видов хирургических вмешательств.

Повреждение внепеченочных желчных протоков было диагностировано интраоперационно у 31 (29,0%) больного, у 76 (71,0%) диагноз был установлен в послеоперационном периоде, незамеченное повреждение диагностировалось в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде 50,5%.

Разделение больных с ятрогенным повреждением ВЖП по срокам выявления важно для выбора методов диаг­ностики и лечебной тактики.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.