WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении

-- [ Страница 1 ] --

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ.

На правах рукописи

ДЕМИНА

ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена на базе ГКБ №12 г.Москвы и на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Петрова

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Шурыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Щукина

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева

Ведущая организация: «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «____» ________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ГОУВПО "Российский университет дружбы народов" (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО "Российский университет дружбы народов" (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_____» ________________ 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСКИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Недержание мочи у женщин по-прежнему остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Почти 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи (Cheater F.M., Castleden C.M., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Adedokun A.O., Wilson M.M., 2004). Распространенность недержания мочи среди женщин России составляет 33,6% (Кулаков В.И., Аполихина И.А.,2006), а в хирургической коррекции стрессовой инконтиненции нуждаются 30.000 пациенток на 1 млн. женского населения Российской Федерации (Краснопольский В.И., 2000). Несмотря на значительное снижение качества жизни, только 4-6,2% больных с этой патологией обращаются за помощью к специалистам (О.Б.Лоран и соавт.,2001).

С учетом существующей тенденции старения населения, вполне очевидно, что эта проблема становится все более значимой. Оперативная коррекция недержания мочи при напряжении (НМПН) применяется более ста лет. К началу XXI века оптимальным путем оперативного лечения НМПН стала малоинвазивная операция с применением свободной синтетической петли (TVT). Высокая эффективность и относительно невысокий риск осложнений при выполнении данного вмешательства, обеспечили популярность метода – за последние 10 лет выполнено более миллиона таких операций, предложены разные варианты исполнения (Данилов В.В., 2005; Аполихина И.А., 2006; Лоран О.Б., 2007).

Несмотря на достигнутые успехи, остается много нерешенных вопросов, подвергаются сомнению преимущества того или иного вида операции, не разрешены вопросы выбора синтетического материала и оптимального объема операции.

Стоимость лечения какого-либо заболевания всегда остается важной проблемой. В связи с постоянным увеличением расходов на здравоохранение повысился интерес государственных и страховых структур к экономике здравоохранения, что привело к так называемой «глобальной эпидемии» реформ в здравоохранении. Естественно, эти реформы касаются сдерживания цен в сфере медицинских услуг, и, что наиболее важно – клинических и экономических вопросов эффекта и эффективности в вопросах тактики и методов ведения больных.

Быстрое и непрерывное увеличение затрат на здравоохранение во всем мире требует, чтобы правительство, практикующие врачи и другие финансирующие расходы на здравоохранение структуры, также как и пациенты, пересмотрели желаемые цели и попытались создать условия для более эффективного использования каждого рубля или доллара из расходов на здравоохранение. В будущем, стоимость новой технологии, нового препарата, новых изделий биотехнологии будут требовать обоснования их последующего использования. Сравнительная оценка стоимости и результата лечебного вмешательства в этом случае может оказаться решающим.

Особенно актуален этот вопрос в России в связи с проводимыми экономическими, социальными и медицинскими преобразованиями.

Цель работы: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих недержанием мочи, на основании разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

  1. Оценить клиническую эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
  2. Сравнить клиническую эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) с имплантацией свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).
  3. Изучить факторы риска развития послеоперационных осложнений (эрозии стенок влагалища) у больных после операций с применением синтетического материала «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) и свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).
  4. Оценить экономическую эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).

Научная новизна исследования.



Доказана клиническая эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) в лечении стрессовой инконтиненции у женщин.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) и имплантации свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).

Установлены факторы риска развития послеоперационных осложнений (эрозии стенок влагалища) у пациенток после оперативных вмешательств с использованием синтетических протезов и разработаны методы их профилактики и лечения.

Впервые оценена экономическая эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).

Практическая значимость работы.

Проведенное комплексное исследование позволило оптимизировать использование петлевых операций в практическом здравоохранении для широкой массы больных. Доказано, что использование «УроСлинга» (Линтекс, С-Петербург) клинически эффективно, и имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с недержанием мочи используется в повседневной практике гинекологического отделения ГКБ №12 и ГКБ №64 г.Москвы, клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, лечебных учреждениях Московской области и МОНИИАГ.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и курсантов кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации МР РУДН.

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 июня 2008 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

При оперативной коррекции стрессовой инконтиненции предпочтительны комбинированные хирургические вмешательства с использованием антистрессовых технологий, позволяющие одномоментно устранить НМПН и сопутствующую гинекологическую патологию.

Клиническая эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) сопоставима с эффективностью имплантации свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE) при лечении НМПН у женщин, и имеет значительные экономические преимущества.

Факторами риска развития эрозии стенок влагалища после оперативных вмешательств с использованием синтетических материалов являются недиагностированные воспалительные заболевания половых путей и нарушение микроэкологии влагалища.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 96 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 9 рисунков и фотографий, список литературы включает 90 источников на русском и 168 источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 40 женщин, обратившиеся в ГКБ №12 г.Москвы за период с 2006 по 2008 год по поводу недержания мочи при напряжении и 35 пациенток, оперированных по поводу стрессовой инконтиненции в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ в период с 2000 по 2005 годы. Материалом для анализа были истории болезни, амбулаторные карты, анкеты, тематические карты с данными объективных методов исследования в динамике.

Больные были разделены на 2 группы.

I группа – 40 пациенток с НМПН, которым произведена антистрессовоя операция с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).

II группа – 35 женщин со стрессовой инконтиненцией, которым произведена имплантация свободной синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE).

Критериями включения пациенток в исследование являлись: НМПН, требующее хирургической коррекции.

Объем обследования включал стандартные клинические и лабораторные (биохимические, бактериологические) методы исследования, ультрасонографию с трехмерной реконструкцией изображения, КУДИ, анкетирование.

Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками отделения перинатальной диагностики МОНИИАГ (к.м.н. Чечнева М.А.), НИИ Физико-химической биологии им.А.Н.Белозерского МГУ – к.ф.-м.н с.н.с. Лукашенко С.Ю.).

Всем пациенткам выполнялось уродинамическое исследование для выявления функциональной патологии мочевого пузыря и уретры, выявления детрузорной гиперактивности или нестабильности уретры. КУДИ производилось на аппарате UrоScreen (Medizintechnik, Германия).





Оценка состояния уретро-везикального сегмента производилась методом ультрасонографического исследования на аппарате «Sequoja-512» (Akuson, США) с использованием датчиков 5,0-8,0 МГц. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Tom Tec. После скринингового исследования матки, придатков и мочевыводящих путей производилось промежностное сканирование, позволяющее оценить положение мочевого пузыря, выявить наличие деформации его задней стенки в виде остроугольного треугольника, ширину и длину уретры, отношение мочеиспускательного канала и дна мочевого пузыря к верхнему краю симфиза. Недостаточность сфинктера уретры (НМПН тип III) у женщин при двухмерном сканировании проявляется в виде следующего эхографического симптомокомплекса: расширения проксимального и среднего отделов уретры, деформации уретры в виде «воронки», с или без признаков гипермобильности уретро-везикального сегмента при пробе Вальсальва. При трехмерной реконструкции во всех случаях отмечались изменения сфинктерного аппарата уретры и увеличением численного соотношения размеров площади уретры к ширине ее сфинктера (более 1). Оценка состояния сфинктера уретры особенно важна у пациенток с полным выпадением матки, когда недержание мочи скрытое или потенциальное (нереализованная сфинктерная недостаточность).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обе группы были сопоставимы по возрасту, характеру гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Средний возраст пациенток с НМПН составил 54,5 лет в первой группе и 50 лет - во второй. 33,3%, то есть каждая третья больная была в репродуктивном и позднем репродуктивном возрасте, что подтверждает данные отечественных исследователей о тенденции к «омоложению» этой патологии (Буянова С.Н. и соавт., 2005; Балан В.Е. и соавт., 2009).

Касаясь причин, провоцирующих инконтиненцию, следует отметить, что практически все исследователи отмечают, что недержание мочи развивается преимущественно у рожавших женщин (Краснопольский В.И., 1999,2004; Попов А.А., 2001; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Allen R.E. et al., 1997). Среднее количество беременностей у пациенток первой группы составило 4 (медиана), min=0, max=9, q1=2, q2=7; у женщин второй группы – 3 (медиана), min=0, max=7, q1=2, q2=5. Только 6,7% пациенток не имели родов. У 46,6% женщин было по двое родов, у 33,3% – одни роды. Существенных различий в группах по количеству родов нами не выявлено (р<0,05). У пациенток обеих групп отмечена высокая частота, как разрывов промежности, так и перинеотомий/эпизиотомий во время родов. На затяжной характер родов, связанный чаще всего с аномалиями родовой деятельности, не указала ни одна из обследуемых женщин. Частота оперативных родов невысока и составляет всего 2,6% среди больных обеих групп. Таким образом, из особенностей течения родов следует отметить высокую частоту травм промежности и влагалища, составляющую 65% и 71,4% у больных в первой и второй группах – соответственно. Роды крупным плодом (масса плода выше 4 кг) были у 2 (5%) и 1 (2,8%) женщин в первой и второй группах – соответственно.

Экстрагенитальные заболевания наблюдались у 82,5% больных в первой и у 87% женщин второй групп. При изучении заболеваний, оказывающих влияние на проявление НМПН, установлено, что 10,6% пациенток обеих групп имели хронические заболевания дыхательных путей; 57,3% - заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами; 5,3% больных - неврологические заболевания; 17,3% - болезни мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь).

Известно, что основным провоцирующим фактором пролапса гениталий и НМПН считаются роды и связанные с ними различные акушерские операции и пособия. Роды были у 93,3% пациенток обеих групп, из них у 46,7% - двое и более родов, при этом травматические повреждения родовых путей имели 68% женщин.

Необходимо отметить, что 41,3% пациенток обеих групп были ранее оперированы: у 40% больных в анамнезе были различные хирургические вмешательства, у 36% - гинекологические операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки и другие); операции по коррекции пролапса гениталий ранее выполнялись у 8% женщин.

Распространенной сопутствующей гинекологической патологией среди больных с НМПН были миома матки и различные формы эндометриоза - 20% и 25,7% соответственно в первой и второй группах; доброкачественные заболевания шейки матки – 40% и 54,2% соответственно.

Особое место принадлежит проблеме развития недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий (Пушкарь Д.Ю., 1996; Краснопольский В.И., 2000; Ищенко А.И. и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2006). Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. По данным разных авторов, частота недержания мочи при пролапсе гениталий варьирует от 25% до 80% (Попов А.А., 2001; Радзинский В.Е. и соавт., 2006). В большинстве исследований, отмечено, что в основе патогенеза стрессовой инконтиненции лежит смещение или дислокация проксимальной уретры и уретро-везикального сегмента, т.е. развитие симптомов данного заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза (Lin C.Y., 1997; Переверзев А.С., 2000; Вишневский Е.Л., и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2008).



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.