WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Роль и место ингибиторов if -каналов синусового узла в лечении больных ибс с синдромом бронхиальной обструкции

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Магницкая Ольга Валерьевна

РОЛЬ И МЕСТО ИНГИБИТОРОВ If -КАНАЛОВ СИНУСОВОГО УЗЛА

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС

С СИНДРОМОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный консультант:

академик РАМН, Заслуженный деятель

науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Каркищенко Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Недогода Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Макляков Юрий Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится "___" октября 2011г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан “_____”_____________ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Достижения медицинской науки последних десятилетий хотя и улучшили результаты лечения ишемической болезни сердца (ИБС), но полностью не решили этой проблемы, сохранив её актуальность. Свидетельством этому является неизменно лидирующая позиция сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин общей смертности (56,5%), половина которых связана с ИБС (WHO, 2008; Российский статистический ежегодник, 2010г).

На течение и прогноз ИБС значимое влияние оказывают сопутствующие заболевания, которые в Российской Федерации выявлены у 91,8% больных ИБС (Карпов Ю.А., Деев А.Д., 2008). Полиморбидность снижает качество жизни, ограничивает физическую активность, увеличивает частоту госпитализаций, смертность, количество принимаемых лекарственных препаратов, нежелательных лекарственных реакций, финансовых затрат (Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., 2008).

Наиболее частыми «кардиальными спутниками» ИБС являются артериальная гипертония (77,7%) и хроническая сердечная недостаточность (36,2%), а «внекардиальными» – бронхообструктивные заболевания (24,4%) и сахарный диабет (17,5%) (Карпов Ю.А., Деев А.Д., 2008). Кроме указанных общих проблем, некоторые сопутствующие заболевания вмешиваются в механизмы развития основных симптомов ИБС. Так гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью, и тахикардия на фоне использования бронходилататоров у больного ИБС с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой усугубляют проблему несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводя к развитию ишемии миокарда. В этих условиях эффективность антиангинальных препаратов неизвестна, поскольку изучалась у больных ИБС без сопутствующего бронхообструктивного анамнеза.

Лечение ИБС жёстко регламентировано в отношении препаратов для улучшения прогноза (ацетилсалициловая кислота, статин, ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор) и предполагает выбор антиангинального препарата в зависимости от клинической ситуации (ESC Guidelines, 2006; ACC/AHA Guidelines, 2007; Рекомендации ВНОК, 2008). Препаратом первого ряда для профилактики ангинозных приступов всегда является бета-адреноблокатор, в первую очередь у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Выраженный отрицательный хронотропный эффект этой группы препаратов хорошо нивелирует тахикардию, которая, по современным представлениям, является не только патогенетическим механизмом развития стенокардии, но и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (Fox K., Ford I., Steg P.G. et al., 2008). Однако в условиях сопутствующей бронхиальной обструкции назначение бета-адреноблокаторов далеко не всегда возможно вследствие их способности провоцировать бронхоспазм (Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al., 2004).

Альтернативными средствами, контролирующими ЧСС, являются недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил SR, дилтиазем SR) и ингибиторы If-каналов синусового узла (ивабрадин). Сравнительных исследований эффективности этих групп препаратов у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или бронхиальной астмой в периоды их обострения и ремиссии не проводилось.

Кроме изучения антиангинальной активности в ситуации, когда ИБС сопровождается бронхиальной обструкцией, необходимо уточнить влияние антиангинальных средств на бронхиальную проходимость. В первую очередь это касается новой группы (ингибиторов If-каналов синусового узла), для которой такая оценка у больных астмой (Babu S., Gadzik F., Holgate S.T., 2008) и ХОБЛ (Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., 2008) была кратковременной и проводилась только вне обострения бронхообструктивных заболеваний.



Поскольку ивабрадин и недигидропиридиновые антагонисты кальция имеют общий путь метаболизма (CYP 3A4), они потенциально могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, в биотрансформации которых принимает участие та же ферментная система. «Проблемными» в этой ситуации лекарственными средствами могут быть некоторые статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин), большинство из которых являются наиболее часто назначаемыми препаратами этой группы. Повышение концентрации статинов увеличивает риск развития нежелательных лекарственных реакций со стороны мышечной системы, включая потенциально фатальный рабдомиолиз (Cziraky MJ, Willey VJ, McKenney JM, et al., 2006). Исходя из необходимости назначения статинов всем больным ИБС, изучение взаимодействия с ними ивабрадина и недигидропиридиновых антагонистов кальция в рассматриваемой клинической ситуации становится особенно актуальным.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных ИБС с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями (ХОБЛ или бронхиальная астма) в периоды их обострения и ремиссии, с помощью ингибитора If-каналов синусового узла ивабрадина, предварительно изучив его сравнительную фармакодинамику и безопасность.

Основные задачи исследования

  1. Проанализировать стереотипы назначений, структуру и объём потребления лекарственных средств для лечения хронических форм ИБС в поликлиниках и стационарах г. Волгограда у больных с сопутствующими ХОБЛ и бронхиальной астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  2. Выявить основные ошибки и проблемы терапии хронических форм ИБС у больных с сопутствующими ХОБЛ и бронхиальной астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  3. Сравнить возможности достижения целевого уровня ЧСС с помощью препаратов ивабрадин и верапамил SR у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  4. Сравнить антиангинальную и антиишемическую активность препаратов ивабрадин и верапамил SR у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  5. Сравнить толерантность к физической нагрузке при назначении ивабрадина и верапамила SR больным ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  6. Сравнить качество жизни больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой при назначении им препаратов ивабрадин и верапамил SR.
  7. Оценить влияние ивабрадина и верапамила SR на клиническое течение бронхообструктивных заболеваний и показатели бронхиальной проходимости у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой в периоды их обострения и ремиссии.
  8. Оценить переносимость терапии ивабрадином и верапамилом SR у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или астмой в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.
  9. Оценить фармакокинетические параметры аторвастатина, полученные с помощью различных методов расчёта (внемодельный/модельный), и определить наиболее рациональный из методов для проведения терапевтического лекарственного мониторинга аторвастатина в реальной клинической практике.
  10. Сравнить безопасность совместного назначения ивабрадина и верапамила SR c различными дозами аторвастатина у больных ИБС на основании терапевтического лекарственного мониторинга.

Научная новизна

  1. Впервые изучены стереотипы назначений, структура и объём потребления препаратов для лечения ИБС, установлены проблемы терапии ИБС у больных с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями на стационарном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи.
  2. Впервые проведена сравнительная оценка способности достижения целевого уровня ЧСС, антиангинального/антиишемического эффектов, переносимости физической нагрузки, качества жизни при назначении ивабрадина и верапамила SR в режиме индивидуального подбора доз у больных ИБС со стенокардией напряжения ФК I-II и безболевой ишемией миокарда II типа на фоне обострения и ремиссии бронхиальной астмы и ХОБЛ среднетяжёлого/тяжёлого течения.
  3. Впервые выполнена сравнительная оценка влияния ивабрадина и верапамила SR на клиническое течение бронхообструктивных заболеваний и показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ среднетяжёлого/ тяжёлого течения на фоне их обострения и ремиссии у больных ИБС со стенокардией напряжения ФК I-II и безболевой ишемией миокарда II типа.
  4. Впервые изучено взаимное влияние ивабрадина и аторвастатина на фармакокинетические параметры друг друга у стационарных больных ИБС в условиях реальной клинической практики. Впервые изучено влияние верапамила SR на фармакокинетические параметры аторвастатина у стационарных больных ИБС в условиях реальной клинической практики.
  5. Впервые применена модельная оценка фармакокинетических параметров аторвастатина с использованием D-оптимальных моментов получения биологических проб.
  6. Впервые разработаны показания к назначению ивабрадина и верапамила SR у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда II типа и сопутствующими ХОБЛ или астмой среднетяжёлого/тяжёлого течения в периоды обострения и ремиссии этих заболеваний.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику





  1. Выявлены основные проблемы терапии ИБС на фоне бронхообструктивных заболеваний в поликлиниках и стационарах г. Волгограда, разработаны практические рекомендации решения этих проблем.
  2. Обоснован оптимальный выбор антиангинальных препаратов больным ИБС на фоне бронхообструктивных заболеваний.
  3. Разработаны рекомендации по применению ивабрадина и верапамила SR у больных ИБС на фоне бронхообструктивных заболеваний.
  4. Разработаны и внедрены методы количественного определения аторвастатина и ивабрадина в биологических жидкостях больных ИБС для проведения терапевтического лекарственного мониторинга.
  5. Внедрён метод D-оптимальных моментов времени получения биологических проб для проведения терапевтического лекарственного мониторинга аторвастатина.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии, терапии и эндокринологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

  1. Лечение хронических форм ИБС на фоне обострения и ремиссии сопутствующих бронхообструктивных заболеваний в условиях поликлиник и стационаров (на примере г. Волгограда) не соответствует современным стандартам терапии ИБС по степени назначения препаратов, улучшающих прогноз, использованию абсолютно противопоказанных лекарственных средств, невыполнению консультаций специалистов и составлению неадекватных рекомендаций пациентам.
  2. Ивабрадин обладает сопоставимым с верапамилом SR уровнем антиангинальной и антиишемической активности у больных ИБС с обострением и ремиссией бронхообструктивных заболеваний.
  3. Ивабрадин превосходит верапамил SR по способности достижения целевого уровня ЧСС, толерантности к физической нагрузке и качеству жизни у больных ИБС с обострением и ремиссией бронхообструктивных заболеваний.
  4. Ивабрадин не влияет на течение бронхообструктивных заболеваний и показатели ФВД как на фоне длительной (16-ти недельной) терапии в период ремиссии, так и на фоне терапии обострения в стационаре у больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ и бронхиальной астмой.
  5. Ивабрадин эффективен и безопасен при совместном назначении с максимальными дозами аторвастатина. Верапамил SR увеличивает риск развития нежелательных лекарственных реакций, связанных с высокими концентрациями аторвастатина.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 37 работ, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов ВНОК (Москва, 2009; 2010), XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), конференции молодых ученых НИИЭМ СЗО РАМН «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2010), конференциях молодых ученых ВолгГМУ (Волгоград, 2009; 2010), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009), 56-й региональной конференции «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2009), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), 24-й научной конференции Малайского общества фармакологии и физиологии (Шах-Алам, Малайзия, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии в клинической практике» (Волгоград, 2010), II конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ (Москва, 2010).

Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 254 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы (25 отечественных и 274 зарубежных источника) и приложение. Иллюстрации: 61 таблица, 48 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И.Петров), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ, и состояла из одномоментного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования, сравнительных рандомизированных клинических исследований и клинического фармакокинетического исследования. Проведение настоящих клинических исследований одобрил Региональный независимый этический комитет (протокол № 98-2009 заседания РНЭК от 04 мая 2009 г.), поправок к исходному протоколу РНЭК не было. Все испытуемые подписывали Форму информированного согласия до момента включения в исследование. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами согласно Хельсинкской Декларации, Европейским предписаниям по GCP и Правилам проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.