WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Сравнительная эффективность и фармакодинамика ивабрадина (кораксана) в лечении больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Лиходеева Юлия Вадимовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ФАРМАКОДИНАМИКА ИВАБРАДИНА (КОРАКСАНА) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Косолапов Вадим Анатольевич

Доктор медицинских наук,

профессор Дубина Диляра Шагидуллаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ___ » __________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Бабаева А. Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор остаётся ведущей причиной смерти во всем мире (Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г., 2008). По прогнозам ряда исследователей к 2020 году хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в структуре общей смертности будет занимать 3-е место (Burrows B., Niden A. H., Barclay W. R. et al., 2005; Ferguson G. T., Enright P. L., Buist A. S. et al., 2000). Сочетание этих патологий приводит к взаимному утяжелению клинического течения обоих заболеваний и значимому ухудшению прогноза пациентов. По данным разных авторов ИБС регистрируется у больных ХОБЛ в 18,7 – 62,8 % случаев, причем чаще встречаются безболевые формы ишемии миокарда (Попова М. А., 2003; Коломоец Н. М., Бакшеев В. И., Заpубина Е. Г. и др., 2008). В последние годы обсуждается, что ХОБЛ является не просто фактором риска, а непосредственной причиной развития ИБС, вследствие индуцирования атеросклероза в условиях системного воспаления (Шилов А. М., Тарасенко О. Ф., Осия А. О., 2009). Доказано, что ХОБЛ повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 – 3 раза независимо от других факторов риска (Paul Man S. F., Sin D. D., 2005).

Проблематичным становится и подбор медикаментозной терапии у таких пациентов. Базисная терапия ХОБЛ сопряжена с увеличением ЧСС, что повышает нагрузку на миокард в условиях хронической гипоксии и неизбежно повышает риск развития фатальных осложнений (Дворецкий Л. И., 2005). Это приводит к необходимости использования антиангинальных препаратов с отрицательным хронотропным эффектом. Однако применение -адреноблокаторов, которые являются препаратами выбора в лечении ИБС (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009), ограничено у пациентов с синдромом бронхиальной обструкции из-за способности этой группы препаратов вызывать бронхоспазм. В этой ситуации альтернативой им могут быть недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем), которые не влияют на бронхиальную проходимость. Но ряд других дополнительных фармакологических эффектов этой группы (такие как отрицательный ино- и дромотропный эффекты) ограничивают их использование в определённых клинических ситуациях.

Новая группа препаратов – ингибиторы If-каналов синусового узла, представителем которой является ивабрадин (кораксан), – изолированно угнетает только автоматическую активность синусового узла (Camm A. J., Lau C. P., 2004), не влияя при этом на силу сердечных сокращений и проводящую систему сердца. В последнее время проведены крупные клинические исследования, в результате которых доказана не только выраженная антиишемическая и антиангинальная активность ивабрадина (Карпов Ю. А., Деев А. Д., 2008; Borer J. S., Fox K., Jaillon P. et al., 2003; Tardif J. C., Ford I., Tendera M. et al., 2003; Fox K., Ford L., Steg P. G., et al., 2008), но и его положительное влияние на прогноз у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью (Swedberg K., Komajda M., Bhm M., et al., 2010).

Поскольку механизм действия ивабрадина не предполагает негативного влияния на бронхиальную проходимость, изучение возможности эффективного и безопасного использования этого препарата у больных ИБС на фоне ХОБЛ выглядит многообещающе и актуально в условиях обсуждаемой клинической ситуации.

Цель исследования: оптимизация фармакотерапии больных ИБС со стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда (ББИМ II типа) на фоне сопутствующей ХОБЛ стабильного течения с помощью назначения ивабрадина.

Задачи исследования:



  1. Сравнить антиангинальную и антиишемическую активность ивабрадина, верапамила SR и бисопролола у больных ИБС со стенокардией напряжения ФК I-II и ББИМ II типа на фоне сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  2. Сравнить влияние ивабрадина, верапамила SR и бисопролола на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС с ББИМ II типа и сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  3. Сравнить качество жизни больных ИБС с ББИМ II типа и сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения на фоне антиангинальной терапии ивабрадином, верапамилом SR и бисопрололом.
  4. Сравнить влияние ивабрадина, верапамила SR и бисопролола на клиническое течение ХОБЛ и показатели бронхиальной проходимости у больных ИБС с ББИМ II типа и сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.

Научная новизна:

  1. Впервые проведено сравнительное изучение антиангинальной и антиишемической активности ивабрадина, верапамила SR и бисопролола с использованием индивидуального режима дозирования у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  2. Впервые проведено сравнительное изучение переносимости физической нагрузки на фоне назначения ивабрадина, верапамила SR и бисопролола у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  3. Впервые проведено сравнительное изучение качества жизни больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения на фоне терапии ивабрадином, верапамилом SR и бисопрололом.
  4. Впервые изучено влияние 16-недельной терапии ивабрадином на клиническое течение и показатели ФВД у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования:

  1. Обоснован оптимальный выбор антиангинального препарата у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  2. Разработаны рекомендации по применению ивабрадина у лиц, страдающих ИБС в сочетании с ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии, терапии и эндокринологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Ивабрадин, верапамил SR и бисопролол обладают эквивалентной антиангинальной и антиишемической активностью.
  2. Основными преимуществами ивабрадина являются: по сравнению с верапамилом SR – возможность достижения целевого уровня ЧСС большим числом пациентов, по сравнению с бисопрололом – отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость, по сравнению с обоими препаратами – более выраженное увеличение переносимости пациентами физической нагрузки и улучшение качества жизни больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стабильного течения.
  3. Ивабрадин является одним из наиболее эффективных и хорошо переносимых средств терапии ИБС у больных ХОБЛ стабильного течения.

Апробация работы

По результатам исследования опубликовано 20 работ, 7 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Полученные результаты были включены в методические рекомендации для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов ВНОК (Москва, 2009, 2010), XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), конференции молодых ученых НИИЭМ СЗО РАМН «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2010), 67-й и 68-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2009, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009), 56-й региональной конференции «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2009), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010).

Объём и структура работы

Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 73 отечественных и 194 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор В. И. Петров) за период с 2009 по 2011 гг.





Проведение исследования было одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (протокол № 89-2009 от 4.02.2009 г.).

Работа выполнена в дизайне простого открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах.

После подписания информированного согласия на участие в исследовании проводилось первичное обследование (скрининг) пациента, по результатам которого устанавливали соответствие пациента критериям включения / исключения.

Критерии включения:

  1. Пациенты 40 - 80 лет обоего пола.
  2. Верифицированный диагноз ИБС.
  3. Стенокардия напряжения ФК I-II. ББИМ II типа.
  4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ФК I-II (NYHA).
  5. ХОБЛ стадии II-III стабильного течения.
  6. Дыхательная недостаточность (ДН) 0-I стадии.
  7. Подписание информированного согласия.

Диагноз ишемической болезни сердца верифицировали на основании документально подтвержденного перенесенного инфаркта миокарда (наличие очаговых (рубцовых) изменений на ЭКГ и / или операций реваскуляризации миокарда в анамнезе). Диагноз безболевой ишемии миокарда, функциональный класс стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности определяли согласно рекомендациям ВНОК (Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (II пересмотр), 2007).

Верификацию диагноза и степень тяжести хронической обструктивной болезни легких определяли в соответствии с критериями GOLD, 2008 года. Степень тяжести хронической дыхательной недостаточности определяли по уровню сатурации кислорода (SaO2) крови (Пульмонология: национальное руководство, 2009).

Основными критериями исключения являлись:

  1. Пациенты, перенесшие в последние 3 месяца инфаркт миокарда или реваскуляризацию коронарных артерий, инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также пациенты с запланированной коронарной реваскуляризацией.
  2. Пациенты с любым из следующих критериев:
    • синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, врожденный синдром удлиненного интервала QT, атриовентрикулярная блокада 2 – 3 степени, фибрилляция предсердий;
    • нарушения сердечного ритма, требующие активной антиаритмической терапии;
    • ЧСС < 60 уд/мин в отсутствие приема препаратов с отрицательным хронотропным действием;
    • тяжелая или неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление > 180 mmHg или диастолическое артериальное давление > 110 mmHg);
    • тяжелая сердечная недостаточность (III-IV ФК NYHA) на момент отбора.

Пациентам, включенным в исследование, проводилась коррекция базисной терапии ИБС (иАПФ, аспирин, статины) и ХОБЛ (II стадия – монотерапия ингаляционным М-холинолитиком, III стадия – ингаляционный М-холинолитик в сочетании с комбинированным препаратом иГКС / ингаляционный 2-агонист длительного действия) в соответствии со стандартами лечения этих заболеваний и выдавался «Дневник пациента» (на 2 недели) для оценки исходных показателей клинического течения ИБС и ХОБЛ. После этого проводилась стратификационная рандомизация, по результатам которой пациенту назначался один из препаратов исследования: ивабрадин (Кораксан, Les Laboratories SERVIER INDUSTRIE, Франция), верапамил SR (Изоптин СР, ABBOT  GmbH & Co. KG, Германия) или бисопролол (Конкор, MERCK KGaA NYCOMED, Германия) в начальных дозах. Дозы препаратов исследования корректировались по уровню ЧСС и переносимости терапии через 1 и 4 недели лечения, после чего не менялись до окончания исследования. Продолжительность исследования составила 16 недель. Контрольные визиты осуществлялись через 1, 4, 8, 12 и 16 недель терапии.

Антиангинальная активность препаратов оценивалась на всех визитах по числу приступов стенокардии в неделю и потребности в нитратах короткого действия (НКД) в неделю по «Дневникам пациентов».

Антиишемическая активность препаратов оценивалась по данным 24-часового мониторирования ЭКГ (Cardiotens EC-3H ECG, Венгрия) исходно и каждые 4 недели наблюдения. Помимо ишемии миокарда оценивали динамику следующих показателей ЧСС в течение суток: ЧСС среднесуточная, ЧСС среднедневная, ЧСС средненочная, минимальный и максимальный уровни ЧСС за сутки. Дневными считались часы с 6.00 до 22.00, ночными – с 22.00 до 6.00.

Электрофизиологическая безопасность препаратов оценивалась по продолжительности ЭКГ-интервалов (P, PQ, QRS, QT, QTc) по данным ЭКГ покоя (Cardiovit AT-1, Швейцария) исходно и каждые 4 недели наблюдения

Толерантность к физической нагрузке оценивалась исходно и каждые 4 недели наблюдения с помощью теста 6-минутной ходьбы (6-MT) (ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test, 2002). По результатам теста определяли функциональный класс ХСН в соответствии с классификацией NYHA (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008) и толерантность к физической нагрузке с позиции ХОБЛ – значимым увеличением толерантности считали прирост пройденной дистанции в среднем по группе более чем на 54 метра или индивидуальный прирост более 70 метров (Redelmeier D. A., Bayoumi A. M., Goldstein R. S. et al., 1997).

Влияние препарата на клиническое течение ХОБЛ оценивалось на всех визитах по динамике частоты приступов удушья, потребности в бронхолитиках короткого действия и числу бессимптомных дней по данным «Дневника пациента».

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) регистрировались каждые 4 недели наблюдения на компьютерном спирографе «FlowScreen» (Erich Jaeger, Германия) по стандартному протоколу. Оценивали динамику показателей: ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1 / ФЖЕЛ до и после ингаляции бронхолитика (80 мкг ипратропиума бромида). Проба считалась положительной при увеличении ОФВ1 на 12%.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.