WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Анализ эффективности лечения сердечно – сосудистых осложнений у больных с тиреотоксикозом

-- [ Страница 1 ] --
  1. На правах рукописи

Лейнова Елена Валерьевна

Анализ эффективности лечения сердечно сосудистых осложнений у больных с тиреотоксикозом

14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Леонова Марина Васильевна, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Рогова Наталья Вячеславовна, д.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России

профессор

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится «___» февраля 2013 г. в _____часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.008.02 по защитам диссертаций при ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России(400131, Волгоград, пл. Павших борцов, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ___ » __________ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

д.м.н., профессор Бугаева Любовь Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тиреотоксикоз в структуре эндокринной патологии занимает второе место (после сахарного диабета). По данным разных исследователей распространенность составляет 2,1 -3,9 % случаев (Фремингемское, Колорадское исследования). Но проблема тиреотоксикоза определяется не столько его распространенностью, сколько тяжестью последствий: влияя на обменные процессы, он может приводить к развитию тяжелых изменений во многих системах организма (сердечно – сосудистой, нервной, пищеварительной, репродуктивной и др.). Наиболее важным органом – мишенью при нарушении функции щитовидной железы является сердце.По Международной классификации болезней (МКБ от 1995 г.) изменения сердечно – сосудистой системы при тиреотоксикозе трактуются, как «Тиреотоксическая болезнь сердца» (I43.8) – кардиомиопатии при болезнях, классифицируемых в других рубриках. По данным ЭНЦ среди обследованных 1051 пациентов с тиреотоксикозом (период наблюдения 2001 – 2003 гг.) частота встречаемости «тиреотоксического поражения сердца» - 6,1%, фибрилляции предсердий - 4,8%. По данным L. Frost (2004 г.) из 40 628 пациентов с тиреотоксикозом у 3362 человек (у 8 % женщин и 12% мужчин) выявлена фибрилляция предсердий. Данные по частоте встречаемости и степени тяжести ХСН при тиреотоксикозе – малочисленны. Многие исследователи считают, что одним из основных факторов степени изменений со стороны сердечно – сосудистой системы при гипертиреозе является возраст. Frost L.et. al (2004) выявили, что возраст - это основный фактор увеличения частоты ФП при тиреотоксикозе. В возрасте 20 -29 лет частота ФП -0,3%, в возрасте 80 -89 лет – 19%. В литературе не встречаются исследования по изучению обратного развития, обратимости изменений сердечно – сосудистой системы при компенсации тиреотоксикоза. В практической работе часто встречаются пациенты, у которых не происходит восстановления синусового ритма после достижения эутиреоза. Работы по разработке препаратов для лечения сердечно – сосудистых осложнений при тиреотоксикозе – малочисленны. Последние американские, европейские и отечественные рекомендации (2011 г.) предлагают только - блокаторы и тиреостатические препараты. Реальная клиническая практика показывает, что только данных классов препаратов бывает недостаточно для купирования нарушений сердечно – сосудистой системы.

Цель исследования. Разработать эффективные подходы к лечению осложнений сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе в различных возрастных группах с учетом течения, изменения данных осложнений, факторов на них влияющих на основе комплексного клинико-инструментального, фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований.

Задачи исследования.

  1. Изучить структуру сердечно – сосудистой патологии у пациентов с тиреотоксикозом в разных возрастных группах, динамику данных изменений на фоне компенсации тиреотоксикоза.
  2. Оценить лечение тиреотоксикоза и сердечно – сосудистых осложнений в реальной клинической практике, выявить причины, которые могут приводить к длительно некомпенсированному тиреотоксикозу.
  3. Исследовать перспективы включения в стандарты ведения больных с сердечно – сосудистыми осложнениями при тиреотоксикозе ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и блокаторов ангиотензина II, как препаратов, препятствующих ремоделированию на основе их эффективности и безопасности.
  4. Провести фармакоэкономический анализ эффективности, безопасности применения оригинального препарата и дженерикатиамазола (тирозола и мерказолила).

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка изменений сердечно – сосудистой системы при тиреотоксикозе в разных возрастных группах. Выявлены основные факторы риска необратимости данных изменений на фоне нормализации уровня тиреоидных гормонов. Впервые была проведена оценка лечения тиреотоксикоза и осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы в реальной клинической практике. Предложены возможные критерии назначения кардиопротективных препаратов для купирования данных изменений, оценена их безопасность.



Впервые был проведен анализ использования оригинального препарата и дженерика для лечения тиреотоксикоза. На основе фармакоэкономического анализа впервые была предпринята попытка оценить стоимость лечения осложненного и неосложненного тиреотоксикоза.

Научно-практическая ценность работы. Выявлены основные факторы риска необратимых изменений со стороны сердечно – сосудистой системы при тиреотоксикозе: длительность течения некомпенсированного тиреотоксикоза, неадекватные дозы препаратов. Купирование данных параметров уменьшит количество пациентов с даннымиосложнениями. Результаты научной работы будут способствовать использованию более адекватныхсхем лечения «тиреотоксического поражения сердца». Знакомство более широкого круга эндокринологов с выводами исследования улучшит качество оказываемой лечебной помощи населению, вероятнее, внесет свой вклад в уменьшение частоты смерти от сердечно – сосудистого события, уменьшит процент инвалидов, улучшит качество и продолжительность жизни.

Реализация результатов исследования. Предложенные схемы лечения сердечно – сосудистых осложнений при тиреотоксикозе используются в практической деятельности врачами эндокринологического отделения Эндокринологического центра Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Ярославль. Результаты работы представляются на лекциях факультета усовершенствования врачей по курсу «Эндокринология» Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Длительно некомпенсированный тиреотоксикоз (более 2 лет), не соответствие стандартам схем коррекции тиреотоксикоза и сердечно – сосудистых осложнений - факторы риска необратимости данных изменений при достижении эутиреоидного состояния.

2. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II целесообразно включить в стандарты фармакотерапии при лечении осложненного тиреотоксикоза в связи с их безопасностью и значимым повышением эффективности терапии сердечно-сосудистой патологии у больных с тиреотоксикозом.

3. Оригинальный препарат тирозол (тиамазол) доказал большую эффективность по сравнению с мерказолилом (тиамазолом), как по скорости наступления эффекта, так и по количеству вылеченных пациентов.

4. Фармакоэкономический анализ позволил установить, что при переходе тиреотоксикоза в осложненную форму лекарственные затраты увеличиваются на 7590 рублей на 1 человека на 18 месяцев лечения.

Апробация работы. Данные исследования доложены на курсе эндокринологии кафедры ФУВ ЯГМА в 2010,2011., 2012 гг. Выступление с постерным докладом на Российском кардиологическом конгрессе в 2009 г, на 6 Российском эндокринологическом конгрессе в 2012 г; на конференции, посвященной пожилым пациентам в 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статей, из них -6 статей в журналах ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 75 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 51 таблицами, 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 23 до 70 лет с тиреотоксикозом (пациенты разных поликлиник города Ярославля и пациенты, которые были госпитализированы в эндокринологическое отделение эндокринологического центра НУЗ ДКБ на станции ЯрославльОАО «РЖД»). Время наблюдения – 2007 – 2011 гг. В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования были выделены 3 части, согласно которым были выделены следующие группы пациентов:

1 часть – 370 пациентов – ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ лечения пациентов с тиреотоксикозом и сердечно – сосудистыми осложнениями в реальной клинической практике.

2 часть - после проведения ретроспективного исследования была скорректирована тиреостатическая и патогенетическая терапия. Наблюдение за пациентами составило 24 месяца. Дальнейшее исследования - 340 пациентов (30 пациентов были исключены из наблюдения в связи с нерегулярным посещением, невыполнением рекомендаций по применению препаратов и невозможностью проведения дополнительных исследований) для комплексной оценки изменений сердечно – сосудистой системы, качества жизни и их изменений на фоне лечения (проспективное исследование).

3 часть - 106 пациентов; проведен фармакоэкономический анализ лечения тиреотоксикоза и изменений со стороны сердечно – сосудистой системы, оценена возможность использования дженериков для лечения.

Критериями включения были:

- тиреотоксикоз в результате болезни Грэйвса - Базедова (БГ) (ДТЗ)





- узлового токсического зоба (УТЗ)

- многоузлового токсического зоба (МТЗ)

- тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита (АИТ)

Критериями исключения были:

- инфаркт миокарда

- другие ССЗ в анамнезе (ревматическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, пороки сердца)

- другие состояния, сопровождающиеся тиреотоксикозом без гипертироидизма или с низким поглощением радиоактивного йода (подострый тиреоидит, ятрогенный тиреотоксикоз в результате избыточного приема тиреоидных гормонов)

- рак щитовидной железы по данным пункционной биопсии

-злоупотребление алкоголем.

Использовался иммуноферментный метод определения уровня гормонов: f Т4 (норма 10 – 27 пмоль/мл), f Т3 (норма 2,2 – 6,4пмоль/мл), ТТГ (норма 0,32 –5,0МкМе/мл), определение АТ к ТПО (норма меньше 50 ЕД/л) – как «маркер» аутоиммунных нарушений щитовидной железы. Для оценки прогноза, эффективности консервативной терапии ДТЗ, АИТ перед отменой тиреостатиков использовалось определение АТ к рецептору ТТГ (рТТГ). УЗИ щитовидной железы, эхокардиография проводились на ультразвуковом сканере «Philips En Visor» с использованием цветного допплеровского (ЦДК) и энергетического картирования (ЭК). Параметры сердечной деятельности оценивались на основе данных Европейской и Американской ассоциации по эхокардиографии (2006). Размеры щитовидной железы - в соответствии с рекомендациями ВОЗ: стандартный объем щитовидной железы у мужчин -7,7 -25 мл (см3), у женщин -4,4 -18 мл (см3).

Оценка сердечной деятельности проводилась по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ.

Использовалась классификация ФП American College of Cardiology /American Heart association/ European Society of Cardiology (2006г.). При оценке степени ХСН использовалась классификация сердечной недостаточности Нью - Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

При формулировке диагноза артериальной гипертензии указывалась стадия заболевания. Клинико-экономическое исследование проводилось как самостоятельное, проспективное наблюдение. Все вычисления производились на персональном компьютере с применением пакета программ статистической обработки результатов медицинских и биологических исследований STATISTICA 8,0 в Windows 7 и электронных таблиц Excel в Windows 7. Использовался критерий Стьюдента и Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение.

1 часть – фармакоэпидемиологическое исследование, ретроспективное, 370человек:

- 170 человек амбулаторного звена разных поликлиник г. Ярославля (1группа),

- 200 человек проходили лечение в эндокринологическом отделении Дорожной клинической больницы г. Ярославля (2 группа). В стационар госпитализировались пациенты, которые некоторое время лечились амбулаторно, неэффективно: не было достижение эутиреоза, не компенсировались сердечно – сосудистые осложнения. Патология сердечно –сосудистой системы выявлена по данным амбулаторных карт. Оценивались АГ, ИБС, как основные факторы, приводящие к ХСН; различные нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия 1 стадии обнаружена у 36 человек (9,7%), 2 стадии - у 38 человек (10,2%), 3 стадии - у 7 (1,9%); у 4 человек (1,1%) – ИБС, ФП – у 100 человек (27%), синусовая тахикардия – у 211 человек (57%), желудочковая экстрасистолия – у 21 (5,7%), пароксизмальная тахикардия – у 38 человек (10,3%). Все пациенты получали тиреостатическую терапию, – блокаторы.

Препараты и «средняя суточная доза» (РДД) представлены в таблице 1.

Таблица 1

Тиреостатики и – блокаторы, используемые в реальной клинической практике

Препарат

1 группа, чел. (%), n=170

РДД

2 группа, чел. (%),n=200

РДД

Мерказолил (Тиамазол)*

111(65,3)

22,4 мг

11 (5,5)

30 мг

Тирозол (тиамазол)*

59 (34,7)

25,8 мг

189 (94,5)

30 мг

Атенолол**

12 (7,1)

70,83 мг

0 (0)

-

Метопрололтартрат**

17 (10)

70 мг

0 (0)

-

Бисопролол

138 (81,2)

5,92 мг

182 (91)

8,4 мг

Небиволол

0 (0)

-

5 (2,5)

7,2 мг

Пропранолол**

2 (1,2)

20 мг

0 (0)

-

Метопрололсукцинат**

0 (0)

-

11 (5,5)



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.