WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики (экспериментально-клиническое исследование)

-- [ Страница 1 ] --

Диссертационный совет Д 208.072.03. при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Фаллера Александра Петровича

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Михаил Шалвович Цициашвили

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

ФАЛЛЕР

Александр Петрович

Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва –2008

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Б.К. Шуркалин

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

2. Доктор медицинских наук, профессор А.В.Федоров

3. Доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический университет.

Защита состоится «____»____________2009 года в _______часов на заседании диссертационного Совета Д-208.072.03. Российского Государственного Медицинского Университета по адресу: Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан «____»____________________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш.Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Нехирургические осложнения (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность и пр.), хотя и представляют серьезную опасность для жизни больного, не влияют на хирургическую тактику и не вызывают у хирурга мучительных раздумий о необходимости повторной операции и сроках ее проведения [В.К.Гостищев, 2000]. Развитие внутрибрюшных осложнений требует выполнения релапаротомии, как единственного способа их устранения и спасения жизни пациента [В.С.Савельев, 2004; M.Schein, 2003].

Послеоперационный перитонит составляет 35-56% ранних внутрибрюшных осложнений [В.В.Жебровский, 2006]. Внутрибрюшные абсцессы наблюдается у 10-34,2% пациентов с внутрибрюшными осложнениями [U. Schoffel, 1993]. Летальность при инфекционных осложнениях чрезвычайно высока и достигает 47% и более, [Н.М.Зюбрицкий, 1986; J.Gohl, 1999].

Риск развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после экстренных операций существенно выше, нежели после планового вмешательства и достигает 62,3% [О.Б.Милонов, 1990, Н.Н.Каншин, 2004]. Частота несостоятельности кишечных швов в плановой хирургии не превышает 1,5% [В.Н.Егиев, 1993], а после экстренных операций осложнение наблюдается у 10-32 % [Г.И.Воробьев, 1991; В.И.Егоров, 2004; S.T.Irvin, 1990; te Velde, 2002]. Если же резекция выполняется при кишечной непроходимости, то частота несостоятельности швов возрастает до 63% [К.И. Макаров, 2000], а летальность достигает 80% [N.Demartines, 1991].

Нередким послеоперационным осложнением является желчеистечение, причем частота его развития не имеет тенденции к уменьшению и с широким внедрением лапароскопической холецистэктомии вероятность развития данного осложнения возросла в 2-4 раза, достигнув 1,3-2,7% [А.А.Баргесян, 2000; A.N.Barkun, 1997]. Хирургическая тактика при данном осложнении окончательно не определена. Имеются противоречивые подходы, как к выбору метода верификации источника, к определению показаний к повторному вмешательству, так и к выбору способа коррекции этого осложнения [И.В Федоров, 2003; F.Ahmad,2007].

Чрезвычайно важным фактором является стертость клинической картины внутрибрюшных осложнений. Одни и те же симптомы могут наблюдаться как при нормальном, так и при патологическом послеоперационном течении [О.Б.Милонов 1991,S.Sajja, 2004]. Сложность ранней диагностики приводит к запоздалому повторному хирургическому вмешательству и к неблагоприятному результату лечения. [И.Д.Канорский, 1994; D.H.Wittman,1996]. Трудность диагностики объясняет необоснованное выполнение релапаротомий у 0,6-17% больных [J.A.Butler, 1987].

Стертая клиническая симптоматик определяет необходимость использования инструментальных методов. Однако оценка эффективности и диагностической ценности различных методов нередко противоречива [М.Д. Дибиров, 2005; N.M. Hoogewand,1996; S. Men,2002]. Показания к послеоперационной лапароскопии не отработаны, о ее лечебных возможностях существуют диаметральные мнения [А.Е.Борисов, 2003; В.В.Жебровский, 2006; M.G. Harisinghani 2002].

Таким образом, высокий риск развития внутрибрюшных осложнений в неотложной хирургии, сложность своевременной диагностики и безусловная необходимость их профилактики свидетельствуют об актуальности данной проблемы.

Цель исследования. На основании анализа диагностических критериев возникновения послеоперационных интраабдоминальных осложнений определить тактику лечения и сформулировать возможности их профилактики.

Задачи исследования



  1. Дать объективную оценку эффективности клинико-инструментальных методов в диагностике послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости и несостоятельности кишечных швов.
  2. Разработать алгоритм диагностики инфекционных внутрибрюшных осложнений: послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов.
  3. Оптимизировать тактику хирургического лечения послеоперационного перитонита.
  4. Оценить возможность использования миниинвазивных методов при лечении послеоперационной кишечной непроходимости.
  5. Разработать метод повышения надежности кишечных швов и анастомозов, формируемых в условиях перитонита и кишечной непроходимости.
  6. Обосновать рациональную хирургическую тактику при послеоперационном желчеистечении.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного изучения клинической картины, объективной оценки динамики тяжести состояния больных разработан алгоритм инструментальной диагностики послеоперационных осложнений. Определены показания к использованию миниинвазивных технологий в лечении послеоперационного перитонита и абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, послеоперационного пареза кишечника и послеоперационного желчеистечения.

Впервые на значительном клиническом материале произведена объективная оценка эффективности различных инструментальных методов при диагностике внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

Выполнено оригинальное экспериментальное исследование по изучению возможности повышения механической прочности и биологической состоятельности кишечного шва с последующим внедрением полученных результатов в клиническую практику. Данный метод предназначен для профилактики несостоятельности кишечных швов и анастомозов у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью.

Исследована ультрасонографическая семиотика ранней спаечной и паралитической кишечной непроходимости.

Предложена техника лапароскопического адгезиолизиса с предварительной ультрасонографической верификации свободной от спаечного процесса зоны брюшной полости.

Оптимизирована тактика ведения больных с послеоперационным желчеистечением. Доказана целесообразность консервативного наблюдения с динамическим ультразвуковым контролем и целенаправленным выявлением билиарной гипертензии, недренируемых желчных затеков и внутрибрюшных инфекционных осложнений. Определены показания к различным способам коррекции желчеистечения.

Практическая значимость

Доказана малая эффективность физикальных методов диагностики внутрибрюшных осложнений ввиду схожести многих патологических симптомов с проявлениями нормального послеоперационного течения.

Аргументированно обоснованы оптимальные инструментальные методы, позволяющие с наибольшей точностью осуществить верификацию послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов, послеоперационной кишечной непроходимости, несостоятельности кишечных швов и желчеистечения. При этом определена строгая последовательность диагностических мероприятий, обеспечивающая раннее выявление внутрибрюшных осложнений и обосновывающая необходимость повторного хирургического вмешательства.

Усовершенствована лечебная тактика при послеоперационном перитоните, что позволяет осуществлять лапароскопическое вмешательство при перитоните с низкой степенью бактериальной контаминации.

Дифференцированное использование миниинвазивных методов лечения внутрибрюшных абсцессов приводит к существенному снижению летальности и уменьшению продолжительности стационарного лечения.

Разработанный метод нанесения фибрин-коллагеновой субстанции «Тахокомб» позволяет повысить надежность кишечных швов и анастомозов при перитоните и острой кишечной непроходимости.

Предложенная лечебная тактика при послеоперационном желчеистечении снижает количество необоснованных релапаротомий.

Положения, выносимые на защиту

Высокая эффективность ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики обуславливает необходимость их использования для раннего выявления послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений.

Субъективизм при выявлении и оценке клинических симптомов, подозрительных на послеоперационный перитонит, нивелируется путем оценки динамики объективной тяжести состояния больного по шкале SAPS. Появление патологических клинических симптомов в сочетании с ростом тяжести состояния по шкале SAPS требует выполнения ультрасонографии брюшной полости и, при наличии сомнений, видеолапароскопии.

Визуальная оценка лапароскопических признаков послеоперационного перитонита позволяет выбрать оптимальный технический прием коррекции данного осложнения. Дифференцированное применение метода повторных ревизий брюшной полости и лапароскопических вмешательств позволяет индивидуализировать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните.

Видеолапароскопия позволяет осуществить дифференциальную диагностику ранней спаечной и паралитической кишечной непроходимости, отказаться от неоправданной релапаротомии и оптимизировать способ хирургического лечения.

Рентгеноконтрастный метод, верифицируя несостоятельность кишечных швов, точно локализует дефект и выявляет возможные взаимосвязи с анатомическими образованиями, дренажными каналами и гнойными полостями.

Повышение механической прочности кишечного шва и снижение микробной обсемененности аппликацией Тахокомба позволяет уменьшить частоту несостоятельности швов, сформированных в неблагоприятных условиях – при перитоните и острой кишечной непроходимости.





В процессе диагностики послеоперационного желчеистечения необходим ультразвуковой мониторинг брюшной полости. При выявлении билиарной гипертензии, признаков перитонита или ограниченного жидкостного скопления необходим дифференцированный подход к хирургической коррекции данного осложнения.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений городской клинической больницы № 55 и медицинского центра Академии Наук Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 конгрессе Ассоциации хирургов им Н.И.Пирогов, Санкт-Петербург, 1999, научно-практической конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции», Ростов-Дон. 2001., III Конгрессе ассоциации хирургов им Н.И.Пирогова, Москва 2001, V и VI Международных конгрессах по эндоскопической хирургии, Москва, 2001, 2002, II конгрессе хирургов Казахстана, Алматы. 2003, конференции «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции», Москва, 2003, Городском семинаре «Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке», М., 2004, 1 конгрессе московских хирургов, Москва, 2005, Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит», Москва, 2005, научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2006, на заседаниях хирургических обществ Москвы и Московской области им. Н.И. Пирогова (2003, 2005, 2007), на 13 (Алматы, 2006) и 14 (Санкт-Петербург, 2007) Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ, Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва 2008, на конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», Минск, 2008.

Диссертационные материалы детально рассмотрены на совместной научной конференции кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского Государственного Медицинского Университета 15 января 2008 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 главы в 3 монографиях и руководствах и 12 публикаций в центральной отечественной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 57 рисунками. Библиография содержит 473 источника, из которых 271 отечественных и 202 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационная работа состоит из экспериментального и клинического разделов.

Экспериментальная часть исследования.

Целью экспериментального исследования явилось изучение возможности укрепления кишечных швов. Для исследования были выбраны 48 беспородных собак массой тела от 12 до 16 кг в возрасте 3 – 4 года и 24 белых крыс-самцов массой 220-280г. Эксперименты проводили в Межфакультетском лабораторном комплексе Российского государственного медицинского университета.

В остром эксперименте на 3 беспородных собаках определяли адгезивную способность биополимеров и саму возможность укрепления хирургического шва. При этом наносили кусочки фибрин-коллагеновой субстанции Тахокомб на серозный покров кишки, а затем отрывали их через 5, 10, 30 и 60 минут (первая серия экспериментов). В дальнейшем накладывали тонкокишечные анастомозы конец в конец, наносили на них кусочки Тахокомба и смотрели на разрыв в те же сроки, сравнивая показания с контрольными анастомозами, наложенными на тот же отрезок кишки выше опытного анастомоза на 20 см (вторая серия экспериментов). Механическую прочность анастомоза определяли методом пневмопрессии.

В хроническом эксперименте на 24 белых крысах определяли влияние аппликации Тахокомба на механическую прочность и микробную проницаемость межкишечного анастомоза. Животные были разделены на 4-х группы по 6 крыс в каждой. Всем животным под кетаминовым наркозом в стерильных условиях выполняли средне-срединную лапаротомию, подвздошную кишку на расстоянии 5 см от слепой кишки пересекали в поперечном направлении и накладывали однорядный анастомоз «конец-в-конец» через все слои стенки кишки дексоном 4/0. Этот анастомоз являлся контрольным. В 6 см проксимальнее первого выполняли второй анастомоз по той же методике, на который затем наносили пластину Тахокомба размерами 1 х 0,5 см. Механическую прочность анастомозов исследовали методом гидропрессии на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции. Микробную проницаемость анастомозов на 1 и 3 сутки. Животным под кеталаровым наркозом в стерильных условиях производили релапаротомию, оценивали состояние анастомозов, брали посев для микробиологического исследования. После этого анастомозы исследовали на механическую прочность.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.