WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ФОМИН Дмитрий Кириллович

Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины

(14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия;

14.00.35 – детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные консультанты: академик РАМН, профессор В.П.Харченко

доктор медицинских наук С.П. Яцык

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Цыгин

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния

Доктор медицинских наук И.О.Томашевский

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится « 23 » марта 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___»________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема своевременной диагностики функционального состояния почек и мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями не теряет своей актуальности. Количество больных с нефроурологической патологией в последние годы постоянно растет и в 2003 г. составило в различных регионах Российской Федерации от 29 до 84 на 1000 (М.С.Игнатова, 2004 г).

В последние три десятилетия возможности инструментальной диагностики в нефрологии и урологии существенно расширились. Применение ультразвукового исследования почек, в том числе с функциональными пробами, а также усовершенствованной техники при рентгеноурологическом обследовании позволило повысить эффективность диагностического процесса и снизить лучевую нагрузку на пациентов (И.Н.Хворостов, 2005). Однако, несмотря на вышеперечисленное, у 16% детей с вновь выявленными обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей диагносцируется хроническая почечная недостаточность (Woolf A.S., 2001). Это обстоятельство обусловило повышенный интерес зарубежных исследователей к изучению возможностей методов функциональной визуализации состояния почек, и, прежде всего, радионуклидной диагностики (Wallin L et al,2001).

Опыт клинического применения сцинтиграфии у детей в ряде клиник Западной Европы показал принципиальную возможность опережающей, по сравнению с методами анатомической визуализации, диагностики функционального состояния почечной паренхимы и нарушений внутри- и внепочечного оттока с применением специализированных нагрузочных проб (Lonergan G-L, 1998 ). Однако, разрозненный и несистематических характер этих исследований не привел к формированию единой концепции применения методов ядерной медицины в нефроурологической клинике (Rosseleigh M.A., 2001). Существующие протоколы обследования не адаптированы к особенностям детского организма и чаще всего представляют собой копии режимов проведения радионуклидных исследований у взрослых с поправкой лишь на меньшую массу тела (Caione R. et al 2004). Перечисленные обстоятельства определили цель настоящего исследования и его задачи.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения обструктивных уропатий на основе создания интегрированного, специализированного для педиатрической практики, протокола оценки состояния уродинамики суправезикального сегмента и жизнеспособности почечной ткани методами ядерной медицины.

В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.

  1. Разработать методику комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей.
  2. Обосновать выбор типа радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек, физиологической эвакуаторной пробы и непрямой радионуклидной цистографии.
  3. Определить оптимальную активность радиофармпрепарата и другие физико-технические параметры регистрации сцинтиграмм для многоэтапного исследования у взрослых и детей различных возрастных групп.
  4. Оценить информативность секреторно-экскреторной фазы, физиологической эвакуаторной пробы и непрямой радионуклидной цистографии у детей с различными видами обструктивных уропатий, а также при аномалиях развития органов мочевыделительной системы.
  5. Разработать конкретные цифровые показатели выраженности нарушений оттока из почек, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса.
  6. Разработать методику статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата для определения объема функционирующей почечной паренхимы.
  7. Выявить пределы технических возможностей визуализации очаговых изменений в почечной паренхиме при использовании несинхронизированной с дыханием статической сцинтиграфии и определить пороговые значения локальных изменений активности радиофармпрепарата на сцинтиграммах почек, свидетельствующих о наличии нежизнеспособной ткани.
  8. Определить особенности накопления и распределения нефротропной метки на статических сцинтиграммах и проследить закономерности в развитии дефицита функционирующей почечной ткани в динамике формирования нефросклероза.
  9. Разработать методику психопрофилактической подготовки детей различного возраста к проведению радионуклидных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.



1. Комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящих путей с использованием тубулотропных соединений на основе меченого Тс-99м метилглицерина является высокоинформативным малоинвазивным и безопасным методом диагностики функции почек и состояния оттока при обструктивных уропатиях у детей.

2. Особенностями проведения динамического радионуклидного исследования оттока мочи у детей являются:

- выбор оптимальной активности радиотрейсера в зависимости от поставленной диагностической задачи, особенностями кинетики радиофармпрепарата, конституциональными особенностями организма, а также метаболическими размерами исследуемых органов у детей различных возрастных групп;

- адекватная возрасту и психоэмоциональному статусу ребенка психопрофилактическая подготовка и индивидуальный выбор положения пациента;

- проведение физиологической эвакуаторной и микционной проб, позволяющих дифференцировать стойкую и преходящую задержку внутрипочечного оттока, а также диагносцировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в том числе и транзиторный.

3. Статическая нефросцинтиграфия с определением интегрального захвата радиофармпрепарата является единственным на сегодняшний день методом оценки объема функционирующей паренхимы, выраженности нефросклероза и дисплазий почечной ткани, в том числе и при аномалиях развития почек. Основой суждения об объеме функционирующей ренальной паренхимы является определение индекса интегрального захвата радиофармпрепарата почкой.

Научная новизна:

  1. Впервые в Российской Федерации разработана методика комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей, включающая секреторно-экскреторную фазу, физиологическую эвакуаторную пробу и непрямую радионуклидную цистографию.
  2. На основании применения оригинальной методики псевдодинамической записи определены оптимальные активности радиофармпрепарата и протоколов исследований радионуклидных исследований почек для детей различных возрастных групп.
  3. Впервые в мировой практике разработана методика статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата.
  4. Впервые в Российской Федерации изучены закономерности развития радиологических признаков нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями и определены цифровые параметры жизнеспособности почечной ткани в норме, а также на различных стадиях заболевания.

Практическая значимость:

  1. Разработан интегрированный протокол комплексного радионуклидного исследования мочевыделительной системы у детей, позволяющий получить максимальный объем информации о степени и конкретных формах нарушения уродинамики, а также об объеме функционирующей почечной ткани у детей.
  2. Определены и научно обоснованы методические особенности психопрофилактической подготовки ребенка к проведению радионуклидного исследования мочевыводящих путей.
  3. Установлены физико-технические параметры регистрации изображения, позволяющие получить максимально информативные сцинтиграммы для последующей их адекватной интерпретации у детей различных возрастных групп.
  4. Показана высокая информативность малоинвазивных ядерно-медицинских диагностических технологий, позволяющая в перспективе ограничить показания к проведению рентгеноурологических исследований у детей, особенно при катамнестическом наблюдении.

Внедрение в практику: Разработанные методики внедрены в практику в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Аппробация работы: материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (декабрь 2007г)., заседании Московского отделения МОО «Общество ядерной медицины» (октябрь 2008г.), III и IV Съездах МОО «Общество ядерной медицины» (2003, 2004 гг.), Невском радиологическом форуме (апрель 2005 г.), форумах « Радиология- 2005», «Радиология- 2006» (май 2005, 2006 г).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 монографии, 17 статей в периодической печати (8 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией), получен 1 патент на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации поясняют 34 рисунка и 26 таблиц. Библиографический указатель содержит 242 литературных источников, из них 121 отечественный и 121 зарубежный.

Методы исследования и клинические наблюдения.

В соответствии с целями исследования, нами были анализированы результаты обследования и лечения 250 пациентов, 220 детей в возрасте от 1 до 18 лет и 30 взрослых (от 18 до 45 лет), а также выполнены 30 экспериментальных радионуклидных исследований с использованием подвижного жидкостного фантома собственной конструкции.





Для реализации поставленных задач все 250 больных были разделены на следующие группы.

Первую группу составили 80 пациентов, 20 взрослых и 60 детей в возрасте, проходивших ежегодные контрольные радионуклидные исследования почек в отделе радиационной медицины РНЦРР по назначению лечащих урологов. У этих пациентов параметры уродинамики на протяжении двух последовательных исследований были стабильными, отсутствовали аномалий развития органов мочевыводящей системы и тяжелых нарушений деривации мочи.

Вторая группа больных была представлена 44 детьми, обследованными в связи с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей, которая служила условной нормой.

Третью группу составили 34 ребенка с хроническим обструктивным пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий развития органов мочевыводящей системы (представленных подвздошной и тазовой дистопией почек), а также гипотонии чашечно-лоханочной системы.

Четвертая группа состояла из 55 детей, у которых причиной развития нарушений уродинамики явился пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В пятую группу были включены 25 пациентов с гидронефрозом. Из них 9 детей были обследованы до операции, остальные 16 – после хирургического восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

Шестая группа была представлена 12 детьми с уретерогидронефрозом. Из них 5 обследованы до операции, 7 - в сроки от трех до 12 месяцев после оперативного лечения.

У больных первой группы анализу были подвергнуты лишь результаты комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей.

Все остальные пациенты, поступившие в стационар, проходили комплексное обследование. Анализировались данные анамнеза и особенностей наследственности ребенка, история развития настоящего заболевания, данные предшествующего обследования, жалобы и клинические проявления болезни в данную госпитализацию.

Общеклиническое обследование включало в себя:

1) развернутый анализ крови;

2) биохимический анализ крови с исследованием белкового (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин) и электролитного обменов, холестерина, билирубина, трансаминаз;

3) общий анализ мочи, исследование мочевого осадка по методу Аддиса-Каковского, концентрационной и выделительной функции почек с помощью пробы Зимницкого;

4) посев мочи, а при высеве флоры определялась ее чувствительность к антибиотикам;

5) Ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах « General Eleсtric » и «Logic 9 », США;

6) рентгеноурологическое исследование, включающее внутривенную экскреторную урографию и ретроградную цистографию;

7) радионуклидные методы исследования – динамическую нефросцинтиграфию с физиологической эвакуаторной и микционной пробой, а также статическую нефросцинтиграфию с определением интегрального захвата (ИИЗ) радиофармпрепарата (РФП), которые подробно описаны ниже. Для проведения сцинтиграфии использовалась твердотельная гамма-камера среднего поля зрения «Дигирад» (США) и широкопольный однофотонный эмиссионный томограф «Миллениум МПР» (США).

Результаты собственных наблюдений.

Проведенный нами анализ литературных данных показал насущную необходимость в модификации существующих протоколов радионуклидных исследований мочевыделительной системы при обструктивных уропатиях у детей путем получения следующих данных:

- определения оптимальных параметров регистрации изображения, активности и типа РФП;

- дифференциальной диагностики функциональных нарушений уродинамики и нарушений проходимости суправезикального сегмента мочевыводящих путей без применения небезопасной диуретической пробы;

- сопряженной с традиционной секреторно-экскреторной фазой динамической сцинтиграфии непрямой радионуклидной цистографии с целью диагностики латентного и определения количественных характеристик ранее диагносцированного пузырно-мочеточникового рефлюкса;

- объективного вычисления объема функционирующей почечной паренхимы и количественного определения степени склеротического поражения почек при обструктивных уропатиях за счет модификации стандартной методики статической нефросцинтиграфии.

Для исследования были отобраны пациенты, у которых на протяжении двух последовательно выполненных исследований не было отмечено существенных различий в функциональном состоянии почек и внепочечного оттока.

На первом этапе сцинтиграфия почек выполнялась с радиофармпрепаратом Тс-99м-пентатех, при последующем обращении пациента на следующий год – с меченым Тс-99м технемагом и, на завершающем этапе, – с иодом-123-гиппуратом. Активность вводимого радиофармпрепарата рассчитывалась согласно рекомендациям сборника стандартизированных методик радиоизотопной диагностики (Обнинск, 1987 г), основанных, главным образом, на различии в весе взрослого и ребенка.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.