WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, лечение

-- [ Страница 1 ] --

на правах рукописи

ГАЛКИНА галина Александровна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону

2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логачев Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна

доктор медицинских наук профессор Полевиченко Елена Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Защита состоится «___» _____________ 2008 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05. при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»______2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,
доцент В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) является важной медико-социальной проблемой современной педиатрии, что обусловлено увеличением его распространенности среди детей и подростков в последние годы и ранним появлением инвалидизирующих осложнений (В.А.Петеркова и соавт.,2005; И.И.Дедов, 2007; IDF, 2006). Одним из наиболее частых, но наименее изученных осложнений сахарного диабета в детском возрасте является диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН) - дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно в нижних конечностях, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов.

Частота ДПН у детей и подростков с СД 1, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 90%, при этом имеющая место преимущественно низкая выявляемость этого осложнения связана с трудностями его диагностики вследствие преобладания в детском и подростковом возрасте нетяжелых, в том числе бессимптомных (субклинических) форм, и отсутствием должной настороженности в отношении развития периферической полинейропатии при СД 1 в педиатрической практике (Г.И. Сивоус и соавт.,2002; Т.Р. Бурса, 2004; М.В. Комкова, 2006; Н.В. Морозова, 2006; Е.А. Андрианова и соавт., 2007; M.Wysocka-Mincewicz et al.,2005).

Позднее установление диагноза и несвоевременное лечение приводит, в свою очередь, к неуклонному прогрессированию ДПН, снижению качества жизни, увеличению риска формирования уже в молодом возрасте синдрома «диабетической стопы», ампутаций нижних конечностей с равитием стойкой потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных (Э.П.Касаткина и соавт.,2000; И.И.Дедов и соавт., 2002,; М.И.Балаболкин и соавт.,2005). Это диктует необходимость разработки методов ранней диагностики ДПН, особенно на доклиническом этапе заболевания, оценки тяжести прогноза течения и эффективных методов терапии.

В аспекте решения данной проблемы перспективным направлением является дальнейшее изучение патогенеза ДПН с позиций определения роли эндотелийзависимых и нейротрофических факторов в развитии этого осложнения СД 1, так как, согласно существующим современным представлениям, формирование ДПН рассматривается как с точки зрения сосудистой, так и метаболической теорий (С.В.Котов и соавт., 2000; Л.А.Жукова, 2001; Г.Р.Галстян,2005; A.B.Milsom et al., 2002; M.Seki et al., 2004; A.J.M.Boulton et al., 2005; C.Rask-Madsen, G.L.King, 2005; T.Nakagawa et al., 2006; R.A.Malik, A.Veves, 2007). При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между вазоактивными, ростовыми и нейротрофическими факторами на различных стадиях развития ДПН у детей и подростков с СД 1, однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в экспериментальных исследованиях и у взрослых ( И.И. Александрова и соавт., 2004; A.Tsuchida et al.,2001; F.Bieke et al.,2004; T.J.Rabelink, T.F.Luscher, 2006; S.M.Sweitzer et al., 2006 N.A.; J.R.Gossa, 2007; Calcutt et al., 2008; C.Guattrini et al.,2008).

Вышеизложенное открывает перспективу для решения проблемы ранней диагностики, оценки тяжести, прогноза течения и оптимизации лечения этого грозного инвалидизирующего осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков.

Цель работы:

Изучить роль вазоактивных, ростовых и нейротрофических факторов в патогенезе диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков и разработать новые подходы к ранней диагностике, оценке тяжести, прогнозированию течения и терапии данного осложнения сахарного диабета 1 типа, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

Основные задачи исследования:



1. Изучить частоту, особенности клинического течения и факторы риска формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, и выявить функциональное состояние периферической нервной системы с помощью инструментальных и электрофизиологических методов исследования у данного контингента больных.

2. Оценить активность ферментов полиолового пути обмена глюкозы (альдозоредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией.

3. Определить уровень эндотелиальных факторов: вазоактивных (оксида азота, эндотелина -1) и ростовых (сосудистого эндотелиального фактора роста, основного фактора роста фибробластов) в сыворотке крови детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом развития у них диабетической периферической полинейропатии.

4. Изучить содержание цилиарного и мозгового нейротрофических факторов в сыворотке крови детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, с учетом формирования у них диабетической периферической полинейропатии.

5. Выявить корреляционные взаимосвязи между содержанием нейротрофических, вазоактивных и ростовых факторов с учетом клинико- функциональных особенностей течения сахарного диабета 1 типа и тяжести диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с последующим обоснованием патогенетической концепции развития этого осложнения.

6. Разработать методы ранней диагностики и прогноза течения диабетической периферической полинейропатии на основе изученных патогенетических механизмов формирования данного осложнения сахарного диабета у детей и подростков.

7. Обосновать необходимость дифференцированной тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у подростков с сахарным диабетом 1 типа препаратами альфа-липоевой кислоты и ипидакрина и оценить ее эффективность.

8. Разработать алгоритм наблюдения за детьми и подростками с диабетической периферической полинейропатией.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании впервые:

- проведено репрезентативное комплексное клинико-лабораторное исследование в аспекте изучения динамики эндотелиальных (вазоактивных, ростовых) и нейротрофических факторов, позволившее установить принципиально новые закономерности формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа;

- выявлено, что прогрессирование диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков обусловлено воздействием ряда взаимоотягощающих медико-социальных и биологических факторов, наиболее значимыми из которых являются сроки манифестации сахарного диабета 1 типа, совпадающие с критическими периодами детства (дошкольным возрастом и периодом полового созревания), длительность СД 1, возраст дебюта нейропатии и наличие диабетических осложнений со стороны других органов и систем. Диабетическая периферическая полинейропатия быстрее прогрессирует у пациентов с длительной декомпенсацией сахарного диабета, обусловленной лабильным течением, склонностью к частым гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям, неудовлетворительным самоконтролем за состоянием углеводного обмена;

- установлено, что патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков обусловлены нарушением взаимодействия вазоактивных, ростовых и нейротрофических факторов, выраженность изменений которых зависит от длительности и степени компенсации сахарного диабета 1 типа;

- определены последовательность и характер нарушения взаимодействия эндотелиальных вазоактивных (оксида азота и эндотелина-1), ростовых (сосудистого эндотелиального фактора роста, основного фактора роста фибробластов) и нейротрофических факторов (мозгового и цилиарного) в зависимости от стадии диабетической полинейропатии: на начальных этапах развития (субклинической стадии) диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков на первый план выступают процессы вазоконстрикции, связанные с преобладанием эндотелина-1 и снижением активности оксида азота, и усиление продукции нейротрофических факторов, преимущественно мозгового; по мере прогрессирования ДПН, у длительно болеющих детей с декомпенсированным СД 1 происходит нарастание эндотелиальной дисфункции (дальнейшая гиперпродукция эндотелина – 1 и сосудистого эндотелиального фактора роста, снижение выработки основного фактора роста фибробластов) и снижение активности нейротрофических факторов, преимущественно цилиарного, что обусловливает появление клинических симптомов ДПН;

- выявленные корреляционные взаимосвязи между клиническими, функциональными параметрами, уровнем эндотелиальных и нейротрофических факторов позволили создать модель, отражающую патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии, с учетом стадии заболевания;

- установлено, что уровень цилиарного нейротрофического фактора отражает степень поражения периферических нервно-мышечных волокон, что легло в основу диагностики субклинической стадии диабетической периферической полинейропатии (при уровне CNTF в сыворотке крови более 30 пкг/мл) и прогнозирования тяжелого течения ДПН (при уровне CNTF в сыворотке крови ниже 5, 8 пкг/мл) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007121432 от 7.06.2007 г.);





- определены способы прогнозирования и ранней доклинической диагностики диабетической периферической полинейропатии у детей, не имеющих клинических, функциональных и электромиографических признаков поражения периферических нервов, по уровню мозгового нейротрофического фактора выше 9000 пкг/мл (Патент на изобретение № 2273028 от 27.03.2006 г.) и коэффициенту соотношения эндотелина-1 и фактора роста фибробластов (ET-1/bFGF) - 40 и выше (Патент на изобретение № 2005104377/15(005679) от 10.05.06).

- дана клиническая и экономическая оценка эффективности применения препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа с различной стадией диабетической периферической полинейропатии, с учетом динамики изменения активности эндотелиальных и нейротрофических факторов;

- разработанный на основе патогенетической модели «Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа» позволил снизить частоту развития тяжелых форм заболевания, улучшить качество жизни этих пациентов.

Практическая значимость

Предложен алгоритм обследования детей и подростков, больных сахарным диабетом, позволяющий диагностировать стадии развития и тяжесть течения диабетической периферической полинейропатии, в том числе на доклиническом этапе заболевания.

Критериями формирования диабетической периферической полинейропатии являются эндотелиальные вазоактивные, ростовые и нейротрофические факторы. Определение уровня мозгового нейротрофического фактора и разработанного коэффициента отношения эндотелина-1 к основному фактору роста фибробластов дают возможность диагностировать субклиническую стадию диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом до появления клинических, функциональных и электромиографических признаков поражения периферических нервов.

Прогностическим маркером тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии является уровень цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови больных.

Для оценки эффективности наблюдения детей и подростков с сахарным диабетом целесообразно использовать расчетный Показатель Самоконтроля Диабета с помощью разработанной Анкеты самоконтроля этого заболевания.

Использование «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа», включающее дифференцированное назначение препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина, способствует снижению частоты манифестации и тяжести течения этого инвалидизирующего осложнения, что позволяет улучшить качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дебюту и тяжести течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков способствуют длительное декомпенсированное течение сахарного диабета, сопровождающееся частыми гипогликемическими и кетоацидотическими состояниями, дошкольный и пубертатный периоды детства, наличие диабетических осложнений со стороны других органов и систем, а также неудовлетворительный самоконтроль за состоянием углеводного обмена.

2. У детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, ведущими патогенетическими механизмами формирования диабетической периферической полинейропатии являются нарушения сбалансированной выработки эндотелиальных вазоактивных и ростовых факторов, а также мозгового и цилиарного нейротрофических факторов, выраженность изменений которых зависит от стадии диабетической периферической полинейропатии.

3. Критериями ранней доклинической диагностики и тяжести течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, является степень изменения в сыворотке крови цилиарного и мозгового нейротрофических факторов, эндотелина - 1 и основного фактора роста фибробластов.

4. Разработанный «Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа», способствует снижению прогрессирования диабетической периферической полинейропатии, уменьшению потребности в госпитализации и улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.