WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Хирургическая тактика при латентном холецистолитиазе

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

АГЛИУЛОВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛАТЕНТНОМ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Андрей Георгиевич Бебуришвили, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Коровин Александр Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета

Быков Александр Викторович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Минздрава России.

Защита диссертации состоится « ____» декабря 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д 208. 008.003 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «___» ноября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, Вейсгейм Людмила Дмитриевна

профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина с выявленной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) являются камненосителями и потенциальными пациентами хирургических стационаров (Григорьева И.Н., 2007, Seetharam P. et al., 2008). В структуре ЖКБ больные с солитарным бессимптомным холецистолитиазом (ХЛЗ) достигают 70% и встречаются у 5-10% населения (Малоштан А.В. с соавт., 2005, Gong W.Q., 2012). Число больных молодого трудоспособного возраста, страдающих ХЛЗ, увеличивается с каждым годом, что объясняется большей доступностью высокоинформативных методов диагностики - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Их доля составляет 15 – 20% среди больных ЖКБ (Marschall H.U., 2007).

Благодаря современным приоритетам лечения ЖКБ, пациентов с случайно обнаруженным ХЛЗ направляют в хирургический стационар. В результате отсутствия дифференцированного подхода им выполняется холецистэктомия (ХЭ) (Генюк В. Я., 2008, Singnal T. et al., 2009), после которой у больных ухудшается самочувствие по сравнению с дооперационным, так как приобретаются новые симптомы нарушения пищеварения, снижающие его качество жизни (Быстровская Е.В. с соавт., 2008, Berger M.Y. et al., 2004). Эти симптомы связаны с исключением неизмененного функционирующего желчного пузыря (ЖП) из системы пищеварения, что приводит к изменению концентрации желчи, нарушению порционного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), изменению регуляции тонуса сфинктеров ЖКТ и мышечной оболочки ДПК. Как следствие, происходит нарушение функции сфинктера Одди, снижение протеолитической, липолитической активности пищеварительных ферментов, развитие дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита (Дорофеев А.Э., 2009, HuangS. et al., 2009).

Существующие чрескожные и лапароскопические органосохраняющие операции на ЖП без использования литолитической терапии в послеоперационном периоде вызывают рецидив заболевания от 9 до 40% (Shen L., 2012, Qiao T. et al., 2012, Hu H. et al., 2011).

На протяжении многих лет дискутируется вопрос о целесообразности ХЭ при наличии камней в ЖП без клинических проявлений. Кажущееся мнимое благополучие обычно редко превышает 10-12 лет, а заболевание в этих случаях часто проявляется в виде различных осложненных форм ЖКБ – водянки, эмпиемы, флегмоны ЖП, механической желтухи, панкреонекроза, оперативное лечение которых может привести к неблагоприятному исходу (Быстровская Е.В. с соавт., 2008). Камненосительство – это «маска молчания», которая в течение 10-15 лет переходит в манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, которые повышаются на 3 – 5% в год (Гринберг А.А., 2000).

История хирургического лечения ЖКБ показала, что при ЛХЭ имеется стабильная частота интраоперационных осложнений. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков колеблется в пределах 1 – 3,2% (Глушков Н.И. с соавт., 2009, Ганков В.А. с соавт., 2009). Кровотечения из пузырной артерии встречаются в 1,7 – 3,5% наблюдений, троакарные, термические и ретракционные повреждения полых органов - в 0,14%, желчеистечения - 0,3-3,4% (Jaboska B. et al., 2009, Gholipour C. et al., 2009). Кроме этого, отмечены рубцовые стриктуры, абсцессы брюшной полости, инфильтраты и абсцессы в области параумбиликальной раны, а также осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Бебуришвили А.Г. с соавт., 2005). Также установлено снижение показателей по ряду шкал (боль, физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) качества жизни (КЖ) у пациентов после выполнения ЛХЭ. Даже в отдаленные сроки (от 4 до 12 лет) после удаления ЖП у 8,5 – 22% больных имеются билиарные дисфункции, требующие проведения соответствующих реабилитационных мероприятий (Лазебник Л.Б. с соавт., 2004, Спиридонов Е.Г., 1998).



Для выполнения органосохраняющей операции важным фактором является тип ХЛЗ. Сохранение ЖП возможно у больных с типом ХЛЗ «А», имеющих солитарный средний или крупный камень (Быков А.В., 1992).

Таким образом, с внедрением современных малоинвазивных технологий и новых пероральных литолитических препаратов стало возможным избавиться от конкрементов и сохранить функционально состоятельный ЖП (Бабий А.М., 2010, Калужских В.В., 1994, Кулиш П.А., 2009, Сажнов Д.Н., 2006, Фирсова В.Г., 2005, Bennett E. et al., 2009).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с бессимптомным холецистолитиазом путем внедрения в клиническую практику малоинвазивной холецистолитотомии и последующей медикаментозной профилактикой холецистолитиаза.

Задачи исследования:

  1. Разработка техники малоинвазивной холецистолитотомии и применение ее у больных с латентным холецистолитиазом.
  2. Изучение особенностей послеоперационного периода у больных после малоинвазивной холецистолитотомии и оценка ее безопасности и воспроизводимости.
  3. Исследование литогенности желчи и состава желчных камней у пациентов с латентным холецистолитиазом.
  4. Изучение морфологических изменений в стенке желчного пузыря у больных с латентным холецистолитиазом.
  5. Изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов после малоинвазивной холецистолитотомии.

Научная новизна:

  1. Предложена модульная малоинвазивная холецистолитотомия у больных с латентным холецистолитиазом, которая характеризуется безопасностью и воспроизводимостью.
  2. Получены новые данные, касающиеся отдаленных результатов малоинвазивной холецистолитотомии у пациентов с латентным холецистолитиазом, свидетельствующие о сравнительном улучшении качества жизни у больных с сохранением желчного пузыря.

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с латентным холецистолитиазом, включающий малоинвазивную холецистолитотомию.

Определены критерии дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ с бессимптомным камненосительством на основании особенностей клинического течения заболевания, активности процессов камнеобразования и химического состава желчи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Малоинвазивная холецистолитотомия может быть успешно выполнена у больных с латентным холецистолитиазом без каких-либо осложнений, в том числе без нарушения сократительной функции желчного пузыря в послеоперационном периоде.
  2. Комбинированное лечение желчнокаменной болезни, включающее оперативное малоинвазивное извлечение камня и последующую терапию препаратом солей желчных кислот в группе пациентов с латентным холецистолитиазом и одиночными камнями желчного пузыря, может являться альтернативой холецистэктомии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ХI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград 2011), юбилейной 70–й открытой научно-практической конференции (Волгоград 2012). Предварительная экспертиза диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней с нейрохирургией и кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно - сосудистой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 работы в рецензируемых ВАКом источниках.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования данной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений центральной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №7 г. Волгограда.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 164 страницах печатного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 218 отечественных и 146 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в данной работе цели и задач были обследованы 3868 больных с ЖКБ. Все пациенты были оперированы в плановом порядке с 2002 по 2011 гг. Среди них мужчин было 562 (14,5%), женщин – 3306 (85,5%). Бессимптомное камненосительство выявлено у 554 (14,3%) пациентов. Из них мужчин – 80 (14,4%), женщин – 474 (85,6%). Возраст пациентов от 27 до 60 лет. Из этой группы больных был отобран 81 (14,6%) пациент, соответствовавшие критериям включения в исследование.

Критериями включения больных в исследование были: 1) наличие солитарного конкремента от 10 до 30 мм, содержащего твердые кристаллы холестерина (ТКХ) в ЖП; 2) возраст пациентов от 27 до 60 лет с давностью заболевания от 3 до 10 лет; 3) сопутствующая патология, не препятствующая проведению органосохраняющей операции; 4) сократительная способность ЖП более 30 – 50% от первоначального его объема; 5) информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования были: 1) пациенты, вынужденные принимать на постоянной основе препараты, способствующие камнеобразованию (пероральные контрацептивы, эстрогенсодержащие препараты и др.), 2), имевшие при УЗИ признаки желчной гипертензии или заболевания содружественных органов, способные патологическим образом повлиять на состояние желчевыводящих путей (хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки); 3) отсутствие желания больного участвовать или продолжать участие в предполагаемом исследовании.

Диагноз заболевания выставлялся на основании жалоб, субъективных и объективных данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований, данных гистологии ЖП.

В основную группу вошли 31 пациент, которым была произведена органосохраняющая операция – холецистолитотомия (ХЛТ), при этом 15 пациентам выполнена лапароскопически ассистированная холецистолитотомия из минидоступа (ЛАХЛТ), 16 пациентам – лапароскопическая холецистолитотомия (ЛХЛТ).

В контрольной группе находились 50 пациентов, выбранных случайным способом, которым была выполнена ЛХЭ по классической методике (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Пол Возраст пациентов
До 30лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужской 3 3,7 4 4,9 7 8,6 2 2,5 16 19,7
Женский 6 7,4 13 16,1 21 25,9 25 30,9 65 80,3
Всего 9 11,1 17 21 28 34,5 27 33,4 81 100






Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.