WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЛИВАДНЫЙ

Георгий Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА АППЕНДЭКТОМИИ

У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.17 – хирургия

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич

Доктор медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии Волгоградского государственного медицинского университета

Полянцев Александр Александрович

Доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

лечебного факультета Саратовского государственного медицинского

университета им. В.И.Разумовского Глухова Татьяна Николаевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева

Защита состоится «____» ___________ 2013 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.).

Автореферат разослан «____»___________ 2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Людмила Дмитриевна Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Kirshtein B. et al., 2009; Sadot E. et al., 2010). Частота острого аппендицита при беременности составляет от 5 до 13% и не имеет тенденции к снижению (Короткевич А.Г.
и соавт., 2010; Jackson H. et al., 2008; Yan Z. et al., 2009).

Развитие аппендицита у беременных ухудшает течение беременности
и перинатальные исходы. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Gerstenfeld T.S. et al., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2005; Сuret M., 2006). Хирургические осложнения у беременных после аппендэктомии встречаются в 13 - 17% наблюдений (Barclay L., Nghiem H.T., 2009; Yan Z. et al., 2009).

Высокая частота осложнений при аппендиците у беременных обусловлена не только трудностями диагностики, но и неадекватной хирургической тактикой ведения пациентки, заключающейся в неверном выборе метода операции (Климов Д.Е. и соавт., 2008; Кутова А.Б. и соавт., 2011; El Butte J.M. et al., 2006).

В современной хирургии динамично развивается малоинвазивное направление. Одним из этих методов является лапароскопическая аппендэктомия. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопического вмешательства для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Tulandi T., 2002; Barnes S.L. et al., 2004). В связи с этим, авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности.

Одним из основных, и при этом нерешенных вопросов, остается уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума

у беременных. Некоторые авторы защищают лапароскопию без инсуфляции СО2, ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) (De la Fuente, S.G., 2003); другие указывают на трудности визуализации в отсутствие пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт. ст. (Upadhyay A. et al., 2007; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy, 2008); их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт. ст. (Pschera H., 2005). Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации (Маршалов Д.В. и соавт., 2011).

С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитии акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются нераскрытыми (Маршалов Д.В. и соавт., 2010; 2011; 2012). Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время не исследовалась.



Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможности диагностики и хирургических подходах к лечению острого аппендицита во время гестации, многие позиции требуют пересмотра, что и определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения острого аппендицита у беременных путем разработки и обоснования критериев выбора хирургического метода аппендэктомии.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ частоты и структуры периоперационных акушерских и хирургических осложнений у беременных с острым аппендицитом в зависимости от метода аппендэктомии.
  2. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения акушерских, перинатальных и хирургических осложнений аппендэктомии у беременных.
  3. Изучить периоперационную динамику внутрибрюшного давления при различных методах оперативного лечения острого аппендицита у беременных, провести анализ взаимосвязи внутрибрюшной гипертензии и возникающих осложнений.
  4. На основании статистического анализа факторов риска развития осложнений и динамики внутрибрюшного давления, обосновать выбор хирургической тактики аппендэктомии у беременных.
  5. Оценить эффективность разработанной на основе новых диагностических критериев дифференцированной хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

Научная новизна работы

Впервые проблема прогнозирования периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных рассматривается в едином комплексе с диагностикой, включая оценку хирургических, акушерских и перинатальных факторов риска.

Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторно-функциональных и инструментальных данных в диагностике и прогнозировании периоперационных осложнений при аппендэктомии во время беременности.

Изучена роль внутрибрюшной гипертензии в развитии неблагоприятных исходов операции – триггера патологической цепи синдрома множественных органных дисфункций у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита.

Впервые на основании комплексной оценки анамнестических, общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности.

Практическая значимость

Решение поставленных задач позволило разработать метод прогнозирования развития периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных, основанный на анализе анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных.

Разработанный метод прогнозирования с достаточной степенью надежности позволяет выявлять пациенток с возможным развитием осложнений. Это делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, выбрать оптимальный метод операции, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелых осложнений, провоцируемых острой абдоминальной патологией и оперативным вмешательством. Внедрение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило значительно снизить число и степень выраженности периоперационных осложнений, улучшить хирургические, акушерские и перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Лапароскопический метод аппендэктомии при беременности является фактором риска осложненного исхода операции.
  2. Метод прогноза вероятности развития и тяжести осложнений
    при аппендэктомии у беременных, полученный на основе логистического регрессионного анализа анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных, определяет хирургическую тактику лечения острого аппендицита данной категории больных.
  3. Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у беременных
    с острым аппендицитом с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния, определять показания к различным методам, прогнозировать развитие возможных осложнений и исход.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2010, 2011); Конференции «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия, реанимация в акушерстве
и неонатологии» (Москва, 2011); Межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (2012).

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 – в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.





Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах общей хирургии и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследования используются в работе хирургических отделений клиники общей хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»; МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева»
и отделения гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница № 8».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания клинической ха­рактеристики и методик исследования больных, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 33 рисунками и 1 схемой. Обзор литературы содержит 241 источник, из которых 42 отечественных и 199 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе, с целью изучения частоты и характера осложнений, проведено ретроспективное исследование историй болезни беременных, перенесших аппендэктомию за период с 2000 по 2010 год. Ретроспективная группа пациенток в зависимости от метода аппендэктомии была разделена на две подгруппы: I подгруппу составили 140 беременных, перенесших открытую аппендэктомию, II подгруппа женщин состояла из 6 беременных, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

II этапом исследования являлась оценка исходов оперативного лечения острого аппендицита у беременных с использованием дополнительных современных методов обследования, позволяющих определить основные патогенетические механизмы осложненных исходов аппендэктомии
и оптимизировать дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства. Данный этап был реализован на группе проспективного исследования «А» (n=60). Для увеличения репрезентативности выборки, предназначенной для изучения частоты и структуры периоперационных осложнений, результаты анализа исходов лечения пациенток проспективной группы «А» были добавлены к данным группы ретроспективного анализа.

III этапом работы (с 2009 по 2012 год) являлась оценка эффективности разработанного алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности, для чего была набрана группа проспективного исследования «В», включающая 60 пациенток. Каждая из групп проспективного исследования, также как и группа ретроспективного анализа, была разделена на подгруппы в зависимости от метода аппендэктомии.

I «А» подгруппу составили 32 беременных, I «В» подгруппу – 30 женщин, перенесших открытую аппендэктомию.

II «А» подгруппа состояла из 28 беременных, II «В» подгруппа – из
30 пациенток, перенесших лапароскопическую аппендэктомию.

Оценка эффективности разработанного алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности осуществлялась путем сравнения результатов оперативного лечения проспективной группы «В» с исходами операций ретроспективной группы и группы проспективного исследования «А».

В работе использована клинико-морфологическая классификация острого аппендицита, разработанная В.И. Колесовым (1972). Распространенность перитонита определяли по классификации перитонита, принятой на Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ, 2005 г. (Савельев В.С. и соавт., 2005).

Катаральный аппендицит был выявлен у 69 беременных (25,9%), деструктивная форма диагностирована в 74 % случаев (n=197), из них флегмонозный аппендицит у 128 (64,9%), гангренозно-перфоративный с местным перитонитом – 62 (31,5%), гангренозно-перфоративный с развитием распространенного гнойного перитонита констатирован у 7 пациенток (3,5%).

Результаты ретроспективного и проспективного анализа свидетельствуют, что наиболее часто острый аппендицит во время беременности встречался
во II триместре (табл.1).

Таблица 1

Частота острого аппендицита в различные сроки гестации

по подгруппам (абс.)

Срок гестации

Группы больных

ретроспективная (n = 146)

проспективная (n = 120)

«А» (n = 60)

«В» (n = 60)

4-8 недель

25

9

9

9-14 недель

31

20

22

15-18 недель

35

8

14

19-22 недели

23

6

7

23-25 недель

11

5

4



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.