WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Диагностика и лечение синдрома эндогенной интоксикации при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Матюхин Виктор Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Волгоград - 2013.

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Жидовинов Геннадий Ипполитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА
Минздрава России Мустафин Роберт Дамерович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Попова Ирина Степановна

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 29 марта 2013 г. в 1000 час. на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1).

Автореферат разослан «___» февраля 2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна

Актуальность исследования.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных, сложных и трудноразрешимых проблем в неотложной абдоминальной хирургии (Переходов  С. Н. и др., 2010; Dorsey S.T. et al., 2011; Zielinski M.D. et al., 2011). Доля ОКН составляет 3,3-9,4% от общего числа больных в хирургических стационарах (Куликов С.В. и др., 2010; Butt M.U. et al., 2009) и от 4,4% до 27,1% в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости (Дибиров М.Д. и др., 2007; Баулин А.В. и др., 2010; Wang Z.L. et al., 2012). В 62,6-89% ОКН возникает у лиц молодого и трудоспособного возраста (Абуллин Г.С., 2004; Peyvasteh M. et al., 2011). Поздняя обращаемость при ОКН (более 24-х часов) составляет 22,6% (Греясов В.И. и др., 2000; Fevang B.T. et al., 2003; Adhikari S. et al., 2010). Показатели послеоперационной летальности при ОКН колеблются в достаточно широких пределах, от 1,8-3,4% (Шуркалин Б.К. и др., 2005; Сажин А.В. и др., 2011; Chen X.Z. et al., 2008) до 13-27% (Авакимян В.А. и др., 2007; Горпинич А.Б. и др., 2011; Al Salamah S.M. et al., 2012), составляя в среднем 7-12% (Алиев С.Р. и др., 2011; Муравьев К.А. и др., 2011; Тотиков В.З. и др., 2011; Wang Z.L. et al., 2009; Zielinski M.D. et al., 2011; Oyasiji T. et al., 2010). У больных пожилого и старческого возраста послеоперационная летальность составляет 13,6-45% (Рыбачков В.В. и др., 2005; Kulah B. et al., 2003; Lo O.S. et al., 2007; Byard R.W., 2009), при позднем обращении больных до 28,6% (Анисимов А.Ю. и др., 2000; Trevino C., 2010), при развитии перитонита до 30,0-41,6% (Абдуллин Г.С. 2004). Частота развития послеоперационных осложнений достигает 22,4–39,7% (Ярема И.В. и др., 2005; Lo O.S. et al., 2007; Duron J.J. et al., 2008; Wang Z.L. et al., 2009).

Не смотря на то, что обтурационная непроходимость традиционно считается более благоприятной формой, по сравнению с острой странгуляцией, экспериментальное исследование, проведенное Фастовой И.А. (2005), свидетельствует, о более высокой летальности при обтурационной (40%) чем при странгуляционной непроходимости (16,6%).

Среди разнообразных общих расстройств при непроходимости кишечника ведущее место занимает прогрессирующая эндогенная интоксикация, сопровождающаяся нарушением метаболизма на всех уровнях обмена (Белокуров Ю.Н. и др., 2000; Пахомова Г.В. и др., 2008). Седов В.М и др. (2000) считают, что ОКН независимо от давности заболевания и формы сопровождается синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ), которую многие авторы считают в 33,3-53% случаев основной причиной смерти больных с ОКН (Алиев С.А., 1994, Медведева М.А., 2012). При этом 90-95% летальных исходов в ургентной хирургии, в той или иной степени, связаны с СЭИ (Демидов Д.А. и др., 2010).

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности рассматриваемой темы исследования и о необходимости разработки лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих особенности развития СЭИ при различной по уровню и продолжительности острой тонкокишечной непроходимости.



Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью (ООТКН) на основе выявления закономерностей развития синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), его ранней диагностики и адекватного лечения в пред- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования.

  1. Выявить закономерности развития СЭИ до и после операции при различных сроках высокой и низкой ООТКН в эксперименте.
  2. Определить роль морфологических, функциональных и микробиологических нарушений в кишечнике в развитии СЭИ при ООТКН.
  3. Провести у больных с ООТКН параллельное динамическое исследование критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), SAPS и маркеров СЭИ до и после операции с определением их корреляции между собой для уточнения закономерностей развития СЭИ, а так же определения их диагностической ценности.
  4. Разработать на основании полученных данных алгоритм диагностики СЭИ у больных ООТКН.
  5. Определить особенности лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СЭИ до, во время и после оперативного вмешательства, в зависимости от тяжести интоксикации.
  6. Провести анализ эффективности предложенной лечебной тактики у больных с высокой и низкой ООТКН в различные сроки ее развития.

Научная новизна исследования.

  1. На основании экспериментальных и клинических исследований, с единой методологической позиции, изучены общие закономерности и отличительные особенности до и послеоперационного проявления СЭИ при различных сроках развития высокой и низкой ООТКН.
  2. Уточнена роль морфологических, функциональных и микробиологических нарушений в кишечнике в развитии СЭИ при различных видах ООТКН.
  3. Определена значимость синдрома ССВО в формировании СЭИ при высокой и низкой ОТКН.
  4. Определена ценность суммарного индекса интоксикации (СИИ), шкалы SAPS и критериев ССВО для определения тяжести СЭИ при высокой и низкой ОТКН. Разработаны алгоритмы диагностики СЭИ при ООТКН.
  5. Обоснованы подходы к комплексной коррекции эндогенной интоксикации при различных видах ООТКН.

Практическая значимость работы.

  1. Определено место и диагностическая ценность клинико-лабораторных показателей, суммарного индекса интоксикации, а также интегральной шкалы SAPS и критериев ССВО для диагностики СЭИ при высокой и низкой ООТКН в различные сроки ее развития.
  2. Обоснован и внедрен в практику алгоритм диагностики СЭИ.
  3. Определены направления патогенетической коррекции СЭИ до, во время и после операции в зависимости от тяжести интоксикации.
  4. Применение разработанных диагностических и лечебных алгоритмов в комплексной терапии ООТКН позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 10,3% (с 24,7% до 14,4%), а послеоперационную летальность на 4,4% (с 13,6% до 9,2%).

Положения, выносимые на защиту.

  1. СЭИ – клинико-лабораторный синдром, отражающий изменения гомеостаза при ООТКН. Тяжесть СЭИ зависит от формы и времени развития ООТКН. Ведущим патогенетическим механизмом развития СЭИ при высокой ООТКН является прогрессирующая дегидратация, при низкой – кишечная недостаточность.
  2. ССВО является закономерной фазой развития СЭИ при ООТКН, предвосхищая развертывание синдрома полиорганной недостаточности.
  3. СИИ, шкала SAPS и критерии ССВО – интегральные и объективные показатели тяжести СЭИ при ООТКН.
  4. Терапия СЭИ при ООТКН должна носить опережающий характер. Основными направлениями лечения СЭИ, помимо элиминации токсинов, являются коррекция синдрома кишечной недостаточности, а также инфузионная, метаболическая, антиоксидантная, антибактериальная терапия.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на 59-61-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолгГМУ (Волгоград, 2001-2003); Всероссийском съезде «Эндотоксикоз: природа, диагностика, принципы коррекции» (Волгоград, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); Российской научно практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007); Всероссийской научно практической конференции с международным участием (Перитонит» (Анапа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ (в т.ч. 2 в изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук) и получен 1 патент РФ на изобретение.

Внедрения

Полученные результаты исследований, а также предложенные методы диагностики, лечения и профилактики синдрома эндогенной интоксикацией у больных с ООТКН используются в лечебной работе клинических баз кафедр госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (ГУЗ ГКБСМП №25, ГУЗ КБ №12, ГУЗ КБ №5). Материалы исследований используются в научном и учебном процессе у студентов 5-6 курсов на кафедре госпитальной хирургии ВолгГМУ.





Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 24 рисунками и 40 таблицами. Указатель литературы содержит 257 отечественных и 147 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты экспериментального исследования, проведенного на 183 белых крысах и проспективного и частично ретроспективного анализа лечения 178 больных, оперированных по поводу ООТКН. Все больные находились на лечении в клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ, расположенной на базе ГУЗ ГКБСМП №25 г. Волгограда с 2002 по 2010 гг.

Всего было проведено 5 серий экспериментальных исследований, в которых моделировалась 6, 12, 18, 24 и 36-ти часовая высокая и низкая ООТКН с оценкой результатов до ликвидации непроходимости, а также на 1, 3, 5 и 7-е сутки после неё. Определяли следующие показатели СЭИ: содержание веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови, эритроцитах и моче, концентрацию гидроперекисей липидов (ГПЛ), диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), активность ферментов антиоксидантной системы (АОС) каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Степень повреждения клеток оценивали по изменению проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). Для объективной оценки тяжести СЭИ нами был разработан интегральный показатель – суммарный индекс интоксикации (СИИ) выраженный в баллах, при этом в зависимости от степени изменения, каждому показателю присваивалось от 0 до 3-х баллов, которые в последующем суммировались (Табл. 1).

Таблица 1. Критерии расчета СИИ в эксперименте.

Показатель Норма Баллы
0 1 2 3
ВСММ плазма, у.е. 0,206±0,008 0,26 0,261-0,35 0,351-0,45 0,451
ВСММ эрит-ты, у.е. 0,29±0,001 0,36 0,361-0,45 0,451-0,55 0,551
ВСММ пл./эр., у.е. 0,709±0,03 0,8 0,81-0,9 0,91-1,0 1,1
ВСММ пл./моча, у.е. 0,389±0,011 0,6 - 0,65-0,75 0,751
ГП, D233/мл 0,689±0,002 0,8 0,81-1,3 1,31-1,8 1,81
ДК, D233/мл 1,32±0,01 1,4 1,41-3,9 3,91-6,4 6,41
МДА, мкмоль/л 4,8±0,032 5,0 5,1-9,0 9,1-13,0 13,1
ПЭМ, % 34,01±0,166 28,1-36,0 36,1-42,0 42,1 28,0
ССЭ, % 30,96±0,077 30,1-36,0 30,0 36,1-46,0 46,1
СОД, мкг/мл 34,91±0,324 30,1-40,0 40,1-50,0 50,1 30,0
Каталаза, мкат/л 16,12±0,279 18,0 18,1-28,0 28,1-38,0 38,1


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.