WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Сравнительная оценка результатов запланированной и срочной релапаротомии при перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Дербенцева Татьяна Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАПЛАНИРОВАННОЙ И СРОЧНОЙ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Маскин Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им.В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН Винник Юрий Семенович
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится “29” марта 2013г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

Автореферат разослан “ 27 ” февраля 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Людмила Дмитриевна Вейсгейм

Актуальность исследования. Проблема лечения больных распространенным перитонитом не потеряла своей актуальности. Несмотря на достижения современной медицины, распространенный перитонит в 17-29% осложняет течение большинства острых хирургических заболеваний и является основной причиной летальных исходов в общехирургических стационарах (В.К. Гостищев с соавт., 2002; Р.А. Григорян, 2006; В.С. Савельев с соавт., 2007; Г.И. Синенченко с соавт., 2007; F.A. Robledo et al., 2007; M. Sartelli et al., 2012). Летальность при разлитых формах перитонита в России при оптимальном сочетании хирургической тактики и адекватной антибактериальной и интенсивной терапии составляет от 14 до 83% (И.А. Ерюхин, 2003; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2006; Л.Н. Комарова, О.В. Киршина, 2007; П.Я. Сандаков с соавт., 2008; В.С. Савельев, М.И. Филимонов с соавт., 2009; В.Н. Бордуновский, 2008). Подобные показатели летальности в своих публикациях отмечают и зарубежные авторы (M. Shein, 2002; A.M. Chromik et al., 2009; M. Chiarugi et al., 2011; C. Theunissen et al., 2011; P. Novak et al., 2011; G.Stratescu, M. Carausu, 2011).

Частота развития послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 28% и существенно изменилась за последние годы (А.В. Сажин, 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; В.В. Жебровский с соавт., 2006; Г.И. Синенченко с соавт., 2009; А.П. Фаллер с соавт., 2009; В.И. Демченко, 2010; Y.C. Wang et al., 2006; P.C. Ming et al., 2009). Основную роль в этом играет неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит, несвоевременное хирургическое и интенсивное лечение (Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; К.Н. Барсуков, Г.П. Рычагов, 2011; А.А. Полянцев с соавт., 2012; C. Paugam-Burtz et al., 2002; P. Petrowsky et al., 2004; S. Connor et al., 2005).

Метод повторных программированных вмешательств является одним из наиболее популярных в современной хирургии распространенного перитонита (В.С. Савельев с соавт., 2006; Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий, 2011; M. Rakic et al., 2005; B. Lamme et al., 2005). Программированные релапаротомии дают возможность контроля за течением процесса в брюшной полости, проведения плановых санаций, своевременной ликвидации возникающих гнойных очагов (Р.З. Макушкин с соавт., 2009; В.С. Савельев с соавт., 2009; В.К. Гостищев с соавт., 2011; В.А.Панов с соавт., 2011; М.И. Прудков с соавт., 2011; B. Lamme еt al., 2006; P. Kujath et al., 2007). Однако на сегодняшний день недостаточно подробно изучен вопрос о показаниях к программным санациям, сроках их выполнения, не вполне четко определена лечебно-диагностическая тактика выполнения программированных релапаротомий. (Б.М. Рахимов с соавт., 2009; Б.С. Суковатых с соавт., 2011; А.А. Кульчиев с соавт., 2011; R.G. Holzheimer, B. Gathov, 2003; K. Mandell, S. Arbabi, 2010). При прогрессировании перитонита и развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняются экстренные релапаротомии «по требованию», при явных признаках интраабдоминальной инфекции и с опозданием, что приводит к увеличению летальности в 2–3 раза (Л.Л. Плоткин, 2008; А.Е. Большаков с соавт., 2009; М.И. Прудков с соавт., 2011; J.L. Martinez-Ordaz et al., 2005; F.G. Bader et al., 2009).



В последнее десятилетие с позиции современного представления о компарамент-синдроме в лечении тяжелых форм перитонита актуальным является вопрос о применении открытых методы ведения брюшной полости – лапаростомии (А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов, 2010; И.Ю. Лазарев с соавт., 2011; Н.В. Мерзилкин с соавт., 2012; D. Wondberg et al., 2008; Z. Serclova et al., 2012). Применение лапаростомии связано со многими факторами, важнейшими из которых является определение роли повышенного внутрибрюшного давления в генезе полиорганной недостаточности, трудностями контроля за течением интраабдоминальной инфекции при закрытых способах лечения, что диктует необходимость совершенствования метода лапаростомии с использованием новых синтетических материалов (В.С. Савельев с соавт., 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; Р.З. Макушкин с соавт., 2009; V. H. Grasias et al., 2002; R. G. Holzheimer, B. Gathof 2003).

Неудовлетворенность результатами лечения распространенного перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений, высокие показатели летальности, необходимость выработки активной хирургической тактики на основе использования программированной релапаротомии при распространенном гнойном перитоните с учетом степени тяжести процесса и пациента определяют актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ, номер госрегистрации 01 20 1001443.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями при использовании ранних запланированных и срочных релапаротомий.

Задачи исследования

  1. Определить структуру осложненных острых заболеваний органов брюшной полости, причин перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных, поступающих в крупную муниципальную больницу «Скорой помощи».
  2. Разработать консолидированную балльную шкалу оценки степени тяжести перитонита на основе критериев степени эндогенной интоксикации и интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции.
  3. Определить показатели летальности у больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями в зависимости от сроков выполнения релапаротомий и определить оптимальные сроки для выполнения плановой релапаратомии.
  4. Провести сравнительную оценку клинического применения запланированной и срочной релапаротомии у больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.
  5. Разработать и внедрить в клиническую практику применения эндопротезов Реперен-3 и Реперен-Люкс при распространенном гнойном перитоните.

Научная новизна исследования

    1. Разработана консолидированная балльная шкала оценки степени тяжести перитонита, включающая критерии оценки степени эндогенной интоксикации и критерии интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции.
    2. Уточнены оптимальные сроки и показания для выполнения плановых релапаротомий.
    3. Получены новые сравнительные данные о клинической эффективности запланированной и срочной релапаротомии при осложненных острых заболеваниях органов брюшной полости, распространенном гнойном перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях в зависимости от степени тяжести состояния больных на основе модифицированной балльной оценочной шкалы.
    4. Разработан и апробирован в клинике метод программированной релапаротомии в сочетании с открытой лапаростомией с полимерным эндопротезом Реперен-3 и Реперен-Люкс.

Практическая значимость работы

Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Разработаны обоснованные практические рекомендации по применению ранней программированной релапаротомии, лапаростомии с полимерными эндопротезами. Разработанная консолидированная балльная шкала оценки степени тяжести перитонита, включающая критерии оценки степени эндогенной интоксикации и критерии интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции позволяет хирургу и анестезиологу-реаниматологу быстро проводить клиническую оценку пациента с перитонитом как на исходном уровне, так и в динамическом режиме. Практическое применение результатов исследования позволило осуществить оптимальный выбор операции при распространенном перитоните, снизить частоту осложнений и летальность. Предложенные методы хирургического лечения перитонита могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту

        1. Структура осложненных острых заболеваний органов брюшной полости преодопределяет структуру и частоту развития распространенного гнойного перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений с высокой летальностью, что требует оптимизации тактики и методов хирургического лечения.
        2. Применение запланированной релапаротомии при ООЗОБП может быть обусловлено исключительно тяжелой хирургической патологией в режиме «second-look» при прогнозировании прогрессирования процесса или высоком риске развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. В большинстве случаев тактика ведения послеоперационного периода может основываться на применении экстренных релапаротомий «по-требованию».
        3. Летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом зависит от сроков выполнения первой плановой релапаротомии, которую необходимо выполнять в сроки до 24 часов после первичной операции.
        4. Применение метода программных санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, включая послеоперационный перитонит приводит к снижению летальности в сравнении с тактикой экстренных релапаротомий «по требованию».
        5. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при тяжелых формах распространенного гнойного перитонита применение открытой лапаростомии с использованием полимерных эндопротезов Реперен-3 и Реперен-Люкс обоснованно и эффективно.

Внедрение результатов исследования в практику





Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ ГКБ СМП №25 и МУЗ КБ № 5 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практических конференциях с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» и «Перитонит» (Анапа, 2007; 2009); на конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011); на конференции хирургов «Актуальные вопросы лечения перитонита» (Москва, 2012). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии с урологией, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ с участием сотрудников МУЗ ГКБ СМП №25, № 5, №12 г.Волгограда (2012 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 74 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 225 источников, из них 162 отечественных и 63 иностранных.

Использована компьютерная верстка; программное обеспечение – Microsoft Office; Statistica 6.0. Гарнитура печати – Times New Roman.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 1296 пациентов с осложненными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ООЗОБП), а также у 140 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями (ПВО), пролеченных за период 2004–2012 годов в клинике госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

В структуре ООЗОБП преобладали различные варианты панкреонекроза (21,3%), перфорация полых органов различного происхождения (19,4%), острая кишечная непроходимость (16,2%), онкологическая патология (14,1%), острый аппендицит (8%), острый холецистит (5,8%).

Среди всех больных с ООЗОБП мужчин было 686, женщин - 610. Возраст пациентов от 15 до 99 лет; больных старше 60 лет было 48,1%(623).

С целью оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода заболевания использована классификация эндогенной интоксикации (ЭИ) В.К. Гостищева с соавт., 1992; Мангеймский перитонеальный индекс (MPI).

Все больные были разделены на группы по степени тяжести на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы, включающей степень ЭИ и показатели MPI, в которой ЭИ 1,2 и 3 степени и MPI <20, от 20 до 30 и более 30 оценивалась в 5,10 и 20 баллов соответственно. Тяжесть состояния определялась по сумме баллов: от 5 до 10 - легкая степень, от 11 до 20 – средняя и более 21 – тяжелая степень.

Больные со 2 и 3 степени тяжести по В.К. Гостищеву составили 36,3 + 1,0 % (470); по значению MPI составили 27,9 + 0,8% (361); по модифицированной нами бальной оценочной шкале - 50,6 + 1,4% (655)

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с тяжелыми формами РГП нами разработана и внедрена активная хирургическая тактика применение ранних программных санаций брюшной полости у пациентов с наиболее тяжелыми формами РГП. С ноября 2011 года внедрена тактика открытого ведения брюшной полости методом лапаростомии (ЛС). У наиболее тяжелой категории пациентов мы применяли программированную релапаротомию в сочетании с ЛС.

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру операций

Характер операции

Количество больных

Абс

%

Плановая релапаротомия

200

15,4 + 0,4

Экстренная релапаротомия



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.