WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи







Кондаков Вадим Игоревич



ЭТАПНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ


14.01.17 – хирургия



А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук






Волгоград – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Михин

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России Хоронько Юрий Владиленович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Быков Александр Викторович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «24» октября 2013 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

(400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

Автореферат разослан «15» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Несмотря на значительные успехи в гепатологии, достигнутые за последние десятилетия, проблема хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) и синдромом портальной гипертензии (СПГ) остается актуальной и, во многом, нерешенной [Котив Б.Н., 2010; Назыров Ф.Г., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Chan C.Y., 2010; Irani S., 2011; Poza Cordon J., 2012]. Это обусловлено увеличивающейся частотой регистрации хронических диффузных поражений печени. Рост заболеваемости связан с увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма и наркомании, ухудшением экологической обстановки [Бельский В.А, 2010; Девятов А.В 2010; Нартайлаков М.В. 2011; Зарипов Ш.А. 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Garcia-Pagan J.C. 2010; Janousek L. 2011; Spriet I. 2012].

От момента выявления впервые любого осложнения СПГ при ЦП в течение последующих пяти лет погибает 89-91% больных [Кошевой А.П., 2009; Котив Б.Н., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Simadibrata M., 2011; Thiele M., 2012]. Наиболее грозным осложнением и доминирующей причиной смерти является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Риск возникновения пищеводного кровотечения (ПК) в первые 2 года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при дебютном кровотечении около 50% [Зарипов Ш.А., 2011; Хоронько Ю.В., 2011; Кошевой А.П., 2012; Курбанов К.М., 2012; Orloff M.J., 2010; Zhang C., 2011]. Более тяжелым выглядит прогноз для пациентов, перенесших ПК в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии в течение первого года составляет 50-90%, от которого погибает 70-80% больных [Лебезев В.М., 2010; Затевахин И.И., 2011; Каримов Ш.И., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Husovа L., 2011; Bassеne M.L., 2012].

Результаты применения различных методик хирургической коррекции развивающихся осложнений при СПГ в «традиционном» варианте нельзя считать удовлетворительными. Принципиальное значение имеет низкая переносимость больными «больших» операций при декомпенсированном ЦП [Ерамишанцев А.К, 2007; Кошевой А.П., 2009; Девятов А.В., 2010; Шерцингер А.Г., 2012; Ashraf P., 2009]. Выполнение лапаротомии в срочным порядке больным категории Child-Pugh С и переходного класса В-С по Манукьяну-Шерцингеру часто превращаются в операцию отчаяния с предельно высоким риском летального исхода [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Кошель А.П., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Lee C.H., 2010].



Практически все операции на печени и сосудах портальной системы остаются по сути своей паллиативными. Единственным радикальным пособием является трансплантация печени [Чжао А.В., 2009; Хоронько Ю.В., 2011; Aniskevich S, 2010; Somsouk M., 2011]. В нашей стране из-за несоответствия возможностей трансплантологии и реальной потребности в пересадке печени, использование паллиативных методов хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени остается в настоящее время бесспорно актуальным [Чжао А.В., 2010; Лебезев В.М., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Шерцингер А.Г., 2012]. Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации печени в периоде, когда пациент находится в «листе ожидания», воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни больного осложнений [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Гранов Д.А., 2010; Кошель А.П., 2011; Шерцингер А.Г., 2012; Kalva S.P., 2009; Pierce D.S., 2011].

Существование множества консервативных, хирургических, эндоскопических, рентгеноэндоваскулярных вмешательств и неоднозначное отношение к ним различных авторов подчеркивает остроту проблемы. Несмотря на относительно большое количество исследований, посвященных проблеме хирургической коррекции ПК при СПГ, публикуемые результаты довольно противоречивы в оценке эффективности различных методов лечения. Это свидетельствует об отсутствии единой тактики комплексного лечения больных ЦП классов Child-Pugh В-С и С, что обусловливает поиск новых альтернативных малоинвазивных методов коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП. Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ, путем комплексного этапного применения малоинвазивных хирургических методов коррекции.

Основные задачи.

1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВП у больных с СПГ.

2. Определить показания к лапароскопической диссекции венечной вены желудка (ЛДВВЖ) в комплексном хирургическом лечении пациентов с ВРВП.

3. Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии (ЭСА) в этапном хирургическом лечении больных с СПГ.

4. Сравнить результаты ЭЛ ВРВП в изолированном варианте и как этапа в комплексном малоинвазивном хирургическом лечении.

5. Разработать тактические схемы этапного малоинвазивного хирургического лечения у пациентов с ВРВП.

Научная новизна.

1. Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия у больных с ВРВП.

2. Выявлено, что более эффективная эрадикация ВРВП достигается путем сочетания ЭЛ с ЛДВВЖ, ЭСА, лимфовенозным анастомозом (ЛВА).

3. Определена роль и место ЛДВВЖ в комплексной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

4. Изучены гемодинамические изменения, происходящие в системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения ЭСА.

5. Определено место ЭСА в этапной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

6. Доказана целесообразность этапного малоинвазивного хирургического лечения, как серии вмешательств, позволяющих внести пациента в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения ЦП.

Практическая ценность.

1. Представленные результаты позволяют расширить знания хирургов по проблемам профилактики и лечения кровотечений из ВРВП.

2. Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с ПК с использованием малоинвазивных хирургических методик.

3. Выявлено, что при наличии ВРВПиЖ ЛДВВЖ приводит к регрессу или эрадикации варикозных стволов кардиального отдела желудка.

4. Определены показания и возможности ЭЛ в комплексном лечении осложнений СПГ, целесообразность его сочетания с ЭСА – в коррекции цитопенического синдрома, с ЛВА – при наличии асцитического синдрома (АС).

5. Предложенная рациональная последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств в зависимости от конкретной клинической ситуации позволила улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств у больных с ВРВП при СПГ должен зависеть от преобладания наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант – в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа.

2. Сочетание ЭЛ ВРВП с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА позволяет получить наилучшие результаты в профилактике и лечении ПК при СПГ в стадии декомпенсации.

3. Больные, перенесшие малоинвазивную хирургическую коррекцию и благополучно выписанные из клиники, имеют шанс на более длительное ожидание трансплантации печени и могут составить основную группу перспективных реципиентов донорской печени.





Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований ВолгГМУ. Настоящая работа явилась результатом внедрения малоинвазивных хирургических методик у больных СПГ в практику работы Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, отделений кафедры факультетской хирургии на базе ГУЗ КБСМП № 7, ГУЗ КБ № 4. Основные моменты диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий со студентами ВолгГМУ, применяются при подготовке интернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ.

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации доложены на втором съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009); на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета (2010, 2012); на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); на 57-й регионарной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (2010); на Всероссийской конференции хирургов Дагестана, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала, 2010); на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); на одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2011); на XIX международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 2 диаграммами, 5 рисунками, 8 фотографиями. Библиографический указатель содержит 208 источников, включая 111 отечественных и 97 иностранных авторов.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 141 пациента с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ. Исследования проводили на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, в хирургических отделениях Клиники №1 ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» №7, ГУЗ «Клиническая больница» №4 с 2004 по 2012 год.

Все больные, включенные в исследование (n=141), согласно классификации Пациоры (1974) в соответствии с формой СПГ, разделены на группы:

I. Внутрипеченочная блокада – 124 (87,9%);

II. Подпеченочная (внепеченочная) – 17 (12,1%).

Возраст обследованных колебался от 15 до 70 лет (40,7±2,6). Средний возраст пациентов в группах с различными вариантами СПГ достоверно отличался (р<0,05). У пациентов с внутрипеченочным вариантом он был 49,5±2,7 лет, у больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) – 31,9±2,4 лет. Значительное отличие показателей в группе ВПГ объясняется наличием в ее составе 8 больных в возрасте до 24 лет. Среди всех больных с СПГ мужчин было больше (60,3%,), что объясняется преобладанием их (62,1%) в большей по численности группе с внутрипеченочной формой портальной гипертензии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с СПГ (n=141) по полу и возрасту

Характер заболевания

пол

Возраст больных

< 20 лет

21-30

31-40

41-50

51-60

> 60 лет

Всего

Средний возраст

Внепеченочная портальная гипертензия

муж

1

2

3

0

1

1

8 (5,6%)

34,4±2,5

жен

4



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.