WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Каранадзе Елена Николаевна

оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах

при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия

14.01.01 акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Аксененко Виктор Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__________2010года в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Частота бесплодных браков по России превышает критический предел - 15%: при частоте бесплодных браков более 15% возникает социально - демографическая проблема государственного масштаба - депопуляция (Т.Я. Пшеничникова, 1991; В.И. Кулаков, 1999). Согласно экспертной оценке, показатели женского бесплодия за последние 5 лет увеличились на 14%. Эндокринное бесплодие является причиной бесплодия в 15-43% случаев (В.Н. Прилепская, Т. А. Назаренко, 2004). Частота зачатия снижается со временем (на 15% после каждого года бесплодия) и с увеличением возраста женщины (почти на 3% на год жизни) (Сильвиа К. Роузвилиа, 2004).

Современные методы лечения эндокринного бесплодия основаны на коррекции эндокринопатии, способной нарушить менструально-овуляторную функцию яичников, обеспечить полноценную овуляцию, вспомогательные репродуктивные технологии (Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровская, 2002; Э.К. Айламазян, 2006; А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2006). На современном этапе для обеспечения полноценной овуляции консервативным путем применяют стимуляцию овуляции (антиэстрогены, агонисты ГнРГ и гонадотропинов).

Однако во время овуляции происходит имитация воспалительной реакции, выброс каскада провоспалительных цитокинов в процессе воспаления из постовуляторного фолликула, лютеинизация связана с гипертрофией паренхиматозных клеток яичника и ремоделированием матрикса. Регресс желтого тела также связан с активацией иммунной системы, выбросом воспалительных цитокинов, свободных кислородных радикалов и икозаноидных продуктов, что обуславливает увеличение риска возникновения гиперпластических процессов в женской репродуктивной системе, особенно в результате регулярно повторяющихся овуляций и формирований желтых тел, не трансформирующихся в желтые тела беременности. Поэтому частота риска развития рака яичника коррелирует с частотой овуляторных менструальных циклов и увеличивается на фоне стимуляции суперовуляции (B.R. Rao, B.J. Slotman, 1991; A.S. Whittemore, R. Harris, J. Itnyre, 1992).

Программа ЭКО также начинается с проведения контролируемой гиперстимуляции яичников. Происходит постоянный поиск оптимальных режимов введения гонадотропинов пациенткам с низким ответом на проводимую терапию. Основными осложнениями всех разновидностей ЭКО являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность. Проблема и многоплодной беременности, и синдрома гиперстимуляции яичников решаема при своевременном выявлении и коррекции (редукция плодов, профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)). Однако в протоколе ведения женщин с подобными методами восстановления репродуктивной функции не учитывается динамический контроль за возможными нефизиологическими пролиферативными процессами в органах женской репродуктивной системы, которые могут явиться результатом ятрогенного гипергонадотропного состояния (В.И. Краснопольский, 2004; Л.В. Адамян, 2006; В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, 2007).

Гипергонадотропные состояния являются крайне неблагоприятными в плане онкологического прогноза. Известно, что пики заболеваемости ОЯ приходятся на возраст гипергонадотропинемии, пре- и пубертат (герминогенные опухоли стромы полового тяжа) и постменопаузу (эпителиальные) (Н.Н. Трапезников, И.В. Поддубная, 1996; Г.Т. Сухих, М.М. Дементьева, В.Н. Серов, А.В. Жданов, Л.З. Файзуллин, 1999). Опухоли яичника, рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки возникают, как правило, у большинства больных с однонаправленными изменениями эндокринно-метаболического гомеостаза (Я.В. Бохман, 2002).



В исследованиях Сильвии К. Роузвиа (2004) представлены риски, связанные с лечением бесплодия: вероятность смерти в течение 1 года при полном физическом благополучии в 40 лет 1 на 1000, в 50 лет 1 на 500, в 60 лет 1 на 170; риск развития рака груди у бездетных женщин в возрасте 50 лет 1 на 500, рака яичников - 1 на 90.

Цель исследования

Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

Задачи исследования

  1. Выявить частоту, морфологический вариант гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах у женщин после безуспешного консервативного лечения эндокринного бесплодия;
  2. Изучить особенности динамики УЗ - параметров яичников при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия
  3. Определить доклинические УЗ - маркеры гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах на доклиническом этапе.
  4. Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.
  5. Определить клиническую эффективность разработанного диагностического комплекса для доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах.

Научная новизна

Впервые выявлено влияние индукции овуляции на возникновение гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

Впервые выявлены особенности фолликулогенеза и овуляторной функции в динамике после безуспешного лечения эндокринного бесплодия

Практическая значимость

При отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия на основании предложенного комплекса диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах на доклиническом этапе ФКБ выявлена у 52% женщин после стимуляции овуляции КЦ, 50% женщин после ЭКО, 22% женщин после гестагенотерапии; образования яичников - у 31% женщин после стимуляции овуляции КЦ, 19% женщин после ЭКО.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У женщин с эндокринным бесплодием при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции как Кломифена цитратом, так и в программе ЭКО, увеличен риск развития гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах.
  2. «Восстановление» функционирования гонадотропной регуляции менструально-овариальной функции на исходные позиции, обуславливающие эндокринный генез бесплодия, происходит через 6 месяцев после безуспешной стимуляции овуляции.

Апробация работы

Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008.

По материалам работы опубликовано 3 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм доклинической диагностики гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин после безуспешного консервативного лечения эндокринного бесплодия используются в лечебно-профилактических учреждениях г. Краснодара (женские консультации №3, №5 КМЛДО Муз ГБ №2).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 62 отечественных и 146 иностранных источников.

        1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленных цели и задач обследовано 400 женщин репродуктивного периода, средний возраст которых составил 26,2±3,3 лет. Основную когорту составили 300 женщин репродуктивного периода с первичным бесплодием эндокринного генеза и отсутствием эффекта от лечения в течение 6 месяцев, которым проводился в течение 12 месяцев клинико-ультразвуковой динамический диагностический комплекс своевременной доклинической диагностики гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах. Контрольную группу составили 100 женщин репродуктивного периода, средний возраст 26,6±3,7 лет с реализованной репродуктивной функцией без гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах. Исследование проводилось через 1,3,6 и 12 месяцев после самостоятельного менструального цикла у женщин с безуспешным лечение эндокринного бесплодия. Основная когорта женщин распределена в свою очередь на три группы:

I группа - 100 женщин, которым проводилась фармакологическая стимуляция овуляции (Кломифена цитрат). Кломифена цитрат назначался в течение 5 дней, начиная со 2-го дня менструации, а при аменорее, со 2-го дня прогестерон-индуцированного (Дидрогестерон 10 мг) менструальноподобного кровотечения. Препарат принимался в течение 5 дней в дозе 25-50 или 100 мг. Начальная доза препарата, особенно при СПКЯ, составляла не более 25-50 мг. При наступлении овуляции препарат продолжался приниматься в этой же дозе. При отсутствии овуляция дозу увеличивали максимум до 150 мг/сутки, в течение 5 дней. Для определения эффективности препарата в течение всего цикла проводился мониторинг уровня эстрогенов. После повышения уровня эстрогенов до 500 пмоль/л проводилось УЗИ, которое позволяло оценить рост фолликулов и избежать многоплодной беременности. Уровень прогестерона сыворотки крови, превышающий 20 МЕ/л на 21-й день менструального цикла, свидетельствовал об овуляции. Дозу кломифена повышали, когда доза 50 мг оказалась неэффективной в течение трех менструальных циклов.





II группа - 100 женщин, которым проводилось стимуляция овуляции гонадотропинами в программе ЭКО (чХГ, рФСГ, рМГ, комбинация ФСГ и чХГ). Протокол назначения гонадотропина: стартовая доза гонадотропина 75-150 ME с последующим ее увеличением на 75 ME каждые 3-5 дней; или 37,5-50 ME ФСГ, затем, при отсутствии овуляции в течение 14 дней, доза увеличивается на 37,5-50 ME каждые 7 дней. Курс лечения может продолжаться более 28-35 дней, но риск множественного роста фолликулов при этом снижается. Для обеспечения роста фолликулов требуется повышение дозы экзогенно вводимого ФСГ на 10-30%. Овуляция индуцируется одной инъекцией ХГЧ (10 000 ME). Ее производят при наличии хотя бы одного фолликула размером >18 мм в диаметре; или Менопур 21 ампула в/м; Декапептил 0,1 п/к; Прегнил 10 тыс. ед. на 10-й день цикла.

III группа - 100 женщин, которым проводилась компенсация недостаточности лютеиновой фазы гестагенами (Дидрогестерон 10-20 мг через 48 часов после овуляции в течение 14 дней).

Группа сравнения - 100 женщин с реализованной репродуктивной функцией.

Сбор данных проводился при помощи сплошного, выборочного методов, анкетирования, направленного отбора и формирования клинических групп, текущее и одномоментное наблюдение.

Из исследования исключались женщины с заболеваниями печени, при которых нарушен метаболизм стероидных гормонов; длительно принимающие эстроген-содержащие препараты; с отягощенной наследственностью по онкозаболеваниям; нарушением метаболизма стероидных гормонов; гипотиреозом; нарушением липидного обмена; метаболическим синдромом; с установленным бесплодием не эндокринного генеза.

Изучение клинико - анамнестических данных основывалось на анализе жалоб, особенностей семейного анамнеза и наследственности, характере менструальной функции, течении и исходе предыдущих беременностей, изучении методов восстановления репродуктивной функции, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Общеклиническое обследование женщин предусматривало выявление специфических жалоб, особенностей анамнеза: менструального, репродуктивного, гинекологического, контрацептивного, экстрагенитального, фармакологического; выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии нефизиологических процессов яичников, матки и молочных желез; ректовагинальное исследование; трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малоготаза; УЗИ молочных желез; исследование кровотока по методу Допплера; исследование уровня онкомаркеров в плазме крови, лапароскопия.

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С. Гланц, 1999). Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М,, m), критерия Стьюдента, корреляционной зависимости осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 2000» в среде «Microsoft Windows `98» на компьютере IBM PC. Достоверность различных выборок определяли по p, t- критерию в программе «Biostatistics 4.03».

        1. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности менструальной функции женщин. Как и предполагалось, у женщин основных групп нарушение репродуктивной функции не могло выявляться изолированно без нарушений менструальной функции. Действительно, характер менструально-овуляторной функции, фертильность являются различными вариантами состояния репродуктивной функции женщины. Учитывая критерии выбора в основные группы - наличие бесплодия эндокринного генеза, не представляют сомнений результаты изучения менструального анамнеза. У женщин в 95% I группы, 93% II группы, 76% III группы выявлена патология менструального цикла: менархе позднее 12-13 лет выявлено 55% женщин I группы и 48% II группы (у всех этих женщин клинико-лабораторно подтвержден СПКЯ); у женщин 38% женщин I группы и 25% II группы выявлен гипоменструальный синдром; у 14% женщин в I группе и 9% II группы - вторичная аменорея. Гиперменструальный синдром выявлено только у женщин I, II групп, что примечательно - абсолютное сочетание с СПКЯ. У лидирующего большинства женщин I и II групп выявлен предменструальный синдром: нейропсихическая форма у 35% женщин I группы и 28% II группы, отечная - у 39% женщин I группы и 37% II группы, цефалгическая - у 20% женщин I группы и 25% II группы, кризовая - у 1% женщин I группы и 3% II группы.

В противовес женщинам I, II групп, у женщин III группы нарушения менструального анамнеза представлены в меньшей степени: менархе позднее 12-13 лет у 16%, гипоменструальный синдром у 10%, гиперменструальный сидром у 37%; ПМС у 75%. Ни в одном случае не выявлены периоды аменореи. В IV группе особенности менструального анамнеза наименее значительны: менархе позднее 12-13 лет в 8%, гипоменструальный синдром в 4%, ПМС в 16%, ни у одной женщины не выявлена в анамнезе аменорея.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.