WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Скрининговый контроль лечения цервикальных дисплазий

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Зуева Татьяна Петровна

Скрининговый контроль лечения цервикальных дисплазий

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Карахалис Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты: Роговская Светлана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Российская Медицинская Академия

Последипломного Образования, профессор

кафедры акушерства и гинекологии

Боровиков Игорь Олегович

кандидат медицинских наук, доцент

Кубанский государственный медицинский университет

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «___» __________ 2013 г в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»__________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Заболевания шейки матки составляют 15-40% (Кулаков В.И. и соавт., 2003; Прилепская В.Н., 2007; Прилепская В.Н. и соавт., 2007; Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ, 2008; Уилкинсон Э.Д., Стоун И.К., 2009; Долгушина В.Ф. и соавт., 2010; Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012; Grimm C. et al., 2012; Herfs et al., 2013). Важное место занимает дисплазия шейки или «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (СIN) (Crum C.P., 2002; Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undermined significance, 2003; Uterine Cervical Cytology, 2004; Wright T.C. et al., 2007).

Важность своевременного выявления и эффективного лечения предраковых процессов обусловлена высоким риском злокачественного их перерождения (Прилепская В.Н., 1999; Прилепская и соавт., 2012; Rossi P. G. et al., 2012), который длится 3-8 лет. Ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки с тенденцией роста среди молодых (Козаченко В.П., 2005; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И. и соавт., 2010; Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012; Прилепская и соавт., 2012; Елисеева М.Ю. и соавт., 2012; Grimm C., 2012; Herfs et al., 2013), из них почти половина умирают (Роговская С.И., 2005; Schiffman M., et al., 2011; Rossi P. G. et al., 2012).

Имеется зависимость между кольпоскопическими изменениями и тяжестью дисплазии и отсутствие ее при присутствии папилломавирусной инфекции (ПВИ) (Подистов Ю.И. и соавт, 2006; Роговская и соавт., 2011; Подзолкова Н.М. и соавт., 2011; Duggan M.A., 2000). Диагностическая эффективность неприцельной биопсии составляет 40-60%, кольпоскопически ориентированной 65-91,8% (Русакевич П.С., 2000; Gross GE. & Barrasso R., 1997; Castle PE, Stoler M.H, 2007), высокий уровень (56%) ложноотрицательных результатов прицельной биопсии наблюдается при мультиочаговых эпителиальных дисплазиях различной степени тяжести (Козаченко В.П., 2006; Castle P. et al., 2002; Castle P.E, Stoler M.H, 2007). Рецидивы CIN составляют 10-15% (Cibula D. et al., 2011), возникают у 82% через 3 месяца после хирургического лечения, у 96-100% обнаруживают высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) (Chuan K.L., Hjerpe A., 1997; Nuovo G.I. al., 1992; Cibula D, Pinkavova I, 2011). Пенетрация вируса папилломы человека (ВПЧ) способствует развитию CIN (Chuan KL., Hiere A., 1997; Cibula Det al/. 2011; Herfs M. et al., 2013).

Актуальным является определение групп риска по развитию предраковых поражений шейки матки для проведения скрининга, выбора метода лечения, сочетаемого с оптимальным диагностическим комплексом.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и лечения цервикальных дисплазий, ассоциированных с вирусом папилломы человека для совершенствования скринингового контроля в профилактике патологии шейки матки у жительниц Краснодарского края.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность и особенности преобладания высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека среди женского населения Краснодарского края.
  2. Составить «портрет» пациентки – жительницы Краснодарского края, угрожаемой по развитию рака шейки матки.
  3. Разработать и внедрить балльную оценочную шкалу выявления групп риска по развитию CIN на основании анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных в группах исследования.
  4. Выявить клинико-морфологические параллели при цервикальных дисплазиях разной степени тяжести у пациенток с вирусом папилломы человека и обосновать оптимальный метод лечения.
  5. Оценить цитокиновый статус на локальном уровне у пациенток с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с вирусом папилломы человека.
  6. Разработать и внедрить в амбулаторно-поликлиническую практику Краснодарского края алгоритм по профилактике и лечению цервикальных дисплазий, ассоциированных с ВПЧ.

Научная новизна исследования.



Впервые изучена распространенность и определены преобладающие типы в группе высокоонкогенных ВПЧ среди женского населения Краснодарского края.

Впервые составлен анамнестический «портрет» пациентки» – жительницы Краснодарского края, угрожаемой по развитию CIN.

Впервые разработана балльная оценка анамнестических данных для определения групп риска развития предраковых процессов шейки матки.

Впервые определены клинико-морфологические параллели при CIN различной степени тяжести, ассоциированные с ВПЧ, для оптимизации лечения.

Впервые проведен скрининговый контроль CIN, позволивший определить тактику ведения этих пациентов.

Практическая значимость работы:

  1. Систематизированы анамнестические факторы риска развития предраковых заболеваний шейки матки, что позволило разработать оценочную балльную шкалу.
  2. Разработан «портрет» пациентки с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с ВПЧ, позволяющий определить группу пациенток, угрожаемых по развитию предраковых процессов шейки матки.
  3. Материалы проведенного исследования позволили разработать эффективный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленный на ведение пациенток с цервикальными дисплазиями, инфицированных ВПЧ.
  4. Предложен, внедрен и апробирован алгоритм скрининга, диагностики и наблюдения пациенток с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с ВПЧ, что позволило снизить частоту данной патологии шейки матки на 7,4%.

Основные положения, выносимые на защиту.

Определен преобладающий 51 тип высокоонкогенного ВПЧ среди жительниц края, при лидировании ассоциации 31 и 51 типов высокоонкогенных ВПЧ.

Немногочисленные ассоциации типов ВПЧ подтверждают транзиторность папилломавирусной инфекции и ее высокую контагиозность.

Использование для скрининга «портрета» пациентки, балльной оценочной шкалы, позволило повысить эффективность диагностики CIN в группе риска и снизить частоту развития данной патологии шейки матки более чем на 7%.

Внедрение результатов исследования.

Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края; базовой клиники КубГМУ, женские консультации Краевого Перинатального центра, Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, ООО «Центр кольпоскопии и цервикальной патологии», ООО «ПЦР-Индустрия». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России для обучения акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» в г. Анапа, 2002 г; на конференции «Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины» в Белокурихе, 2008 г; на 2-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Сочи, 2008 г.; на конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» в г. Москва, 2011 г; на V-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Геленджик в 2011 г; на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» в г. Москва в 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 106 отечественных и 94 иностранных источников литературы.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели исследование проводилось в 2 этапа.

На 1 этапе, с целью изучения распространенности и особенностей преобладания типов ВПЧ высокоонкогенного риска среди жительниц Краснодарского края и составления «портрета» опрошено 11 155 женщин. Контрольную группу составили 129 здоровых женщины.

На 2 этапе обследованы 617 женщин, которые были выбраны благодаря разработанному нами «портрету». Все пациентки разделены на 2 группы: основную – 534 пациентки и сравнения - 83 с различной степенью тяжести CIN, ассоциировванную с высокоонкогенными типами ВПЧ.

У всех пациентов при обследовании выясняли жалобы, анамнез жизни, репродуктивный и сексуальный анамнез. Всем проводился осмотр по системам с выяснением особенностей их функционирования, осмотр молочных желез, гинекологический осмотр, который включал: осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное обследование внутренних женских половых органов.

Все больные обследованы на сифилис, ВИЧ, HbS B и C. Всем проводился общий анализ крови с определением количества форменных элементов и лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, определены печеночные пробы, липиды, показатели свертывающей систем с использованием биохимического анализатора Cobas Integra, Cobas Emira «Roche» (Швейцария), показатели гемостаза на коагулометрическом анализаторе KC 10A «Amelung-Coagulometer» (Германия). Определение общеклинических лабораторных показателей проводилось в плане предоперационной подготовки и для исключения/подтверждения той или иной экстрагенитальной патологии.





Проводили исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры без окраски и с окраской метиленовым синим по Грамму. Брались мазки на онкоцитологию, просмотр которых осуществлялся с помощью микроскопа. Определялись показатели рН-метрии вагинального отделяемого. У здоровых женщин во влагалище постоянно поддерживается кислая среда – рН в пределах от 3,8 до 4,5. Проводилось бактериологическое исследование из цервикального канала на флору с чувствительностью к антибиотикам при количестве лейкоцитов в мазке свыше 10-12 в поле зрения.

Диагностику инфекций передаваемых половым путем (ИППП) проводили при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Применялся расширенная кольпоскопия при помощи кольпоскопа «Olympus» (Япония) и кольпоскопа с видеосистемой (Германия). С целью оценки кольпоскопических картин использовалась система M. Coppleson (Grade I, Grade II, Grade III). Для количественной оценки использовали балльную шкалу Richard Reid (модифицированный кольпоскопический индекс Рейда).

Использовали цитологический метод диагностики папилломавирусной инфекции мазок Папаниколау. Определение ВПЧ Digene-тест путем использования двойной генной ловушки - Digene Hybrid Capture System II.

Гистологическое исследование биопсийного материала проводилось с целью постановки морфологического диагноза и исключения малигнизации.

Определяли концентрацию цитокинов - интерлейкинов (IL): IL-8, IL-6, IL-4, IL-1, IL-1, IL-1 и IL-IR в слизи цервикального канала. Определение проводилось твердофазным иммуноферментным методом по методике Caltag Laboratories (США). Исследование проводили методом ИФА с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) на анализаторе «ASCENT» (Финляндия). Всего произведено 1573 исследования цитокинов в цервикальной слизи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на 5-7 дни менструального цикла с использованием трансабдоминального и влагалищного датчиков в сочетании с цветовым картированием на аппарате Philips HD11.

Для хирургического лечения использовались: криохирургический метод – криодеструктор «Иней» (Россия); лазеровапоризация – «Ланцет 2» (Россия); электроэксцизия – «Электронож» (Россия); радиоволновая эксцизия «Surgitron» (США); ножевая ампутация.

Критериями отбора было наличие цервикальной дисплазии разной степени тяжести на фоне ВПЧ (анамнез, жалобы, клиника, инструментально-диагностические данные, медицинская документация) в группе женщин старше 18 лет. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, больные с наличием миом матки, генитального эндометриоза, кист яичников и другой патологии шейки матки, отсутствие лабораторных и клинических данных за ВПЧ.

Статистический анализ.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000. Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерием Стьюдента (t) для независимых групп (М.Б. Славин, 1989; В.М. Зайцев и соавт., 2003). Во всех случаях определялись: среднее арифметическое, средняя ошибка среднего арифметического, стандартная ошибка среднего. Статиститический анализ проводился с использованием «Медико-биологической статистики» (Стентон Гланц., 1999), программы «Statistica» 6.0.

Результаты собственных исследований.

Изучив распространенность ВПЧ высокоонкогенного риска (ВКР) среди жительниц Краснодарского края в 11155 исследованиях, нами выяснено, что ВПЧ ВКР был у 29,86%; показатели клинически малозначимые определены у 7,72%; клинически значимые у 13,04%; выше клинически значимого значения у 9,1% (всего 3331 женщина). Типирование ВПЧ показало: наиболее распространен среди жительниц Краснодарского края 51 тип ВКР ВПЧ, затем 16 и 56 типы; лидирует сочетание 31 и 51 типов, при ВПЧ-тестировании выявлено незначительное число ассоциаций, что подтверждает транзиторность ПВИ и ее высокую контагиозность.

Путем анкетирования 11155 пациенток и 129 здоровых женщин был составлен «портрет» пациентки с CIN и ВПЧ: это пациентка репродуктивного возраста, до 35 лет, которая может предъявлять жалобы на нарушения репродуктивной функции, в том числе и на бесплодие (первичное или вторичное). Сексуальный дебют у каждой шестой из этих пациенток приходится на возраст до 15 лет. Каждая десятая имела более трех сексуальных партнеров в течение года и и/или более шести в течение жизни.

Каждая вторая женщина с цервикальными неоплазиями курит, при этом более 70% курят или постоянно, или периодически. Более половины опрошенных женщин имеют среднее или незаконченное среднее образование, а из имеющих высшее образование каждая вторая не работает по специальности.

У более 86% пациентов с цервикальными неоплазиями выявлены воспаления половых органов, частота обострений которых составляет более двух раз в течение календарного года у четверти опрошенных. У более чем 60% пациентов имеются обострения баквагиноза более двух раз в течении одного календарного года. К имеющемуся «портрету» можно также добавить высокий уровень ассоциации ВПЧ с хламидиями, грибами рода Candida. У каждой пятой пациентки имеются в анамнезе проявления ПВИ на коже и/или наружных половых органах.

Для 129 здоровых женщин из группы контроля характерным было: наличие у 100% высшего образования, причем с хорошим карьерным ростом, курят 16,3%, других ко-факторов, влияющих на развитие предрака шейки матки среди здоровых женщин выявлено не было.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.