WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Коррекция иммунных и оксидативных дисфункций в комплексном лечении впч-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Никогда Юлия Викторовна

КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ И ОКСИДАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куценко Ирина Игоревна

Официальные оппоненты: Карахалис Людмила Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры

акушерства, гинекологии и перинатологии

факультета повышения квалификации и

постдипломной подготовки специалистов

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет»

Министерства здравоохранения России

Роговская Светлана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор,

кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия последипломного

образования» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Защита состоится «____» ______________ 2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.008.05 при ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" МЗ РФ.

Автореферат разослан «___» __________ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) - одна из самых распространенных инфекций в мире. Инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) составляет от 38 до 82% [С.И. Роговская, 2011; И.Б. Манухин, 2010; О.В. Лазарева, 2011; Castle P., et al., 2011]. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), ассоциированные с ВПЧ являются предраковыми заболеваниями шейки матки (малигнизация составляет до 11%) [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2009; Wright T. et al., 2011]. Основным методом профилактики рака шейки матки (РШМ) в мире служит ВПЧ-вакцинация [ВОЗ, 2012; Л.И. Мальцева и др., 2012; В.Н. Прилепская, 2012; Bigrigg M. et al., 2012]. Однако, при выявлении CIN-ассоциированной ПВИ своевременное лечение является единственной мерой вторичной профилактики РШМ [Ю.Н. Пономарева, И.Б. Манухин, 2010; О.В. Лазарева, 2011; Stoler M. et al., 2011]. При этом, своевременная диагностика и лечение CIN легкой степени особенно актуальны, поскольку именно на данной стадии процесса возможно провести наиболее эффективную и «щадящую» терапию без применения деструктивных методов [Л.М. Исакова, 2011; Castle P. et al., 2011].

Данные литературы показывают, что ВПЧ-ассоциированные CIN сопровождаются изменениями иммунного статуса. Однако исследования посвящены, в основном, изучению иммунитета без детализации стадии процесса [О.В. Лазарева, 2011]. Появились единичные исследования оксидативных систем при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки [Topuria M, 2010]. Попытки включения в комплекс лечебных мероприятий некоторых иммунопрепаратов и антиоксидантов, несколько повысило эффективность лечения, однако не решило проблемы полностью [В.Н. Прилепская, 2010; В.Е. Радзинский и др., 2010; И.И. Куценко, И.О. Боровиков и др., 2011]. Это связано с отсутствием их направленного назначения и ограниченностью представлений о реакции иммунных и оксидативных механизмов слизистых [А.М. Савичева и др., 2009; Sobel J., 2012]. Вместе с тем изучение иммунных и цитобиохимических дисфункций позволит определить патогенетические особенности ВПЧ-ассоциированных CIN I и совершенствовать методы лечения данной патологии.

Цель исследования - совершенствование лечения ВПЧ-ассоциированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени с использованием коррекции иммунных и оксидативных дисфункций.

Задачи исследования

  1. Уточнить эпидемиологию ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, в том числе ее начальных проявлений в виде цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени (CIN I), осведомленность населения о проблемах ВПЧ-поражений, состояние ВПЧ-вакцинации в Краснодарском крае.
  2. Оценить состояние макрофагальной системы иммунитета, оксидативного и цитокинового статуса цервикальной зоны у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени.
  3. Усовершенствовать комплексную терапию ВПЧ-ассоциированной CIN I, включающую в себя противовирусное воздействие в сочетании с коррекцией оксидативных и иммунных нарушений.
  4. Изучить клинико-микробиологическую, иммунологическую и цитобиохимическую эффективность предлагаемой терапии.
  5. Разработать дополнительные критерии оценки эффективности терапии CIN легкой степени.

Научная новизна



Уточнена эпидемиология патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ в Краснодарском крае.

Впервые проведен динамический комплексный анализ осведомленности о ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки и мерах ее профилактики в Краснодарском крае.

Уточнена роль иммунных и оксидативных нарушений в слизистой шейки матки при легкой степени CIN, ассоциированной с ПВИ, обоснована целесообразность их коррекции при лечении данной патологии.

Впервые разработана новая патогенетически обоснованная комплексная противовирусная терапия CIN I с коррекцией оксидативных и иммунных дисфункций и оценена ее клинико-микробиологическая, иммунологическая и цитобиохимическая эффективность. Разработаны дополнительные критерии оценки эффективности терапии.

Практическая значимость

Предложенная усовершенствованная терапия ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени позволила повысить эффективность лечения: уменьшить на 24,3% количество рецидивов заболевания, в 84,7% случаев избежать применения деструктивного воздействия на шейку матки, нормализовать иммунные и оксидативные процессы в цервикальной зоне.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Основные изменения в иммунном и оксидативном статусе при ВПЧ-ассоциированной CIN I происходят на локальном уровне цервикальной зоны и характеризуются снижением концентрации IFN и IL-1, активности ферментов в макрофагах, а также активацией спонтанного NBT-теста нейтрофильных гранулоцитов на системном уровне, что ведет к повышению образования реактивных форм кислорода и азота, вызывающего пероксидативные процессы липидов и интенсивное образование свободнорадикальных форм кислорода в цервикальной зоне.
  2. Патогенетически обоснованное комплексное лечение ВПЧ-ассоциированной CIN I с применением противовирусного препарата с иммуномодулирующим эффектом в сочетании с иммуномодулятором с антиоксидантной активностью позволяет повысить клиническую и микробиологическую эффективность лечения (на 21,2% по критериям "полного клинического выздоровления" и на 19,1% по критериям "клинического улучшения").
  3. Предложенная терапия повышает активность противовирусных и цитотоксических механизмов с более полноценной элиминацией ВПЧ за счет индукции временной активации локального иммунитета по Th1-типу с повышением концентрации IL-1, IFN при снижении концентрации IL-4 и длительной стимуляции оксидативной системы цервикальной зоны.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в гинекологических отделениях Перинатального центра ГБУЗ ККБ №2, Краевого перинатального центра ГБУЗ ДККБ, МБУЗ Роддом г. Краснодара; материалы исследования используются в учебном процессе у студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов, что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на II Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011), международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 из них - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа построена в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 211 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 55 рисунками. Библиография включает 271 литературный источник (132 - отечественных и 139 - иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Представленная диссертационная работа выполнялась по многоэтапной программе на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»: Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ, женские консультации №4 и №5 г. Краснодара, ГБУЗ ККБ №2, Краевой перинатальный центр ГБУЗ ДККБ, а также лаборатории ООО "ВИП КЛИНИК ГРУПП" г. Краснодара.

На первом этапе проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в Краснодарском крае в динамике за 4 года (2009–2012 гг.) и особенности территориального распространения этой патологии. Оценка пространственных связей проведена с помощью картографирования. Проведена оценка осведомленности населения о проблемах, связанных с заболеваниями, вызванными ПВИ, состояние ВПЧ-вакцинации в Краснодарском крае.

На втором этапе у 230 пациенток - 200 больных ВПЧ-ассоциированной CIN I и 30 условно здоровых женщин (иммунобиохимический контроль) - проведено клиническое, кольпоскопическое, цитогистологическое и микробиологическое исследование. С целью исключения потенциального влияния сопутствующих урогенитальных инфекций на исследуемые параметры, в группы исследования были включены пациентки с отсутствием или пролеченными не менее чем за месяц до исследования урогенитальными инфекциями. Диагноз ПВИ устанавливался на основании клинико-микробиологического и цитологического обследования (жидкостная цитология - технология ThinPrep®, Pap-smear test). Диагностику инфицированности различными типами ВПЧ проводили с помощью ВПЧ Digene-теста (система "HPV Digene-test®"). Кроме того, при обнаружении ВПЧ 16 и/или 18 типов производилось количественное определение онкобелка Е7 с использованием ИФА тест-системы НПФ "МираксФарма".





Критерии включения: наличие диагностированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени; отсутствие терапии иммуномодулирующими препаратами в течение последних 6 месяцев; проведенная до начала исследования коррекция биоценоза влагалища при наличии заболеваний, передающихся половым путем; письменное информированное согласие пациента.

Критерии исключения: возраст больных до 18 лет и старше 50 лет; нарушение функции почек, что устанавливается при наличии уровня креатинина больше 1,5 мг/мл, или вычисленного клиренса креатинина меньше 30 мл/мин; нарушение функции печени, что устанавливается при наличии уровня АлАТ и АсАТ, превышающего более чем в 1,5 раза верхнюю границу нормы; беременность; непереносимость иммуномодуляторов; тяжелые проявления соматических заболеваний.

На третьем этапе проводилось иммунологическое и цитобиохимическое обследование цервикальной зоны, включающее цитохимические исследования макрофагов цервикальной слизи с определением кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МПО) и неспецифической эстеразы (НЭ), и определение в ней цитокинов (IL-1, IL-8, TNF, IFN, IL-4 и IL-10), одновременно с тестом восстановления нитросинего тетразолия (NBT-тест) гранулоцитов крови. Подготовку и забор цервикальной слизи для исследования производили по методике И.О. Боровикова [2000]. Состояние окислительных процессов в слизистой шейки матки включало определение NO, реактивных форм кислорода (супероксидрадикалы, O2-) и липидов (пероксидрадикалы, LOO-) методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). ЭПР-спектры регистрировались на радиоспектрометре РЭ-1307, снабженном компьютерной программой накопления сигналов.

На основании полученных результатов исследования, представленных ниже, разработана комплексная терапия ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени, включающая наряду с противовирусным воздействием коррекцию иммунных и оксидативных нарушений. Четвертый этап исследования включал сравнительную оценку эффективности предлагаемой и традиционной терапии. Для этого больные с ВПЧ-ассоциированными CIN I (200 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы:

I (основная) группа - 110 больных, которой проводили комплексную терапию, где в качестве основного средства лечения применяли противовирусный препарат с иммуномодулирующей активностью - «Ферровир». Препарат вводили внутримышечно по 5,0 мл 1,5% раствора, (первые 5 инъекций ежедневно, следующие 5 - с интервалом с интервалом 48 часов). Общий курс составил 10 инъекций (16 дней). Локально был применен препарат рекомбинантного интерферона 2 с антиоксидантным воздействием («Генферон» суппозитории по 1000000 МЕ) №20 интравагинально 2 раза в день.

II группа (сравнения) - 90 больных, получавших современную традиционную противовирусную монотерапию препаратом «Ферровир» по вышеизложенной схеме.

Оценку клинической-микробиологической эффективности лечения проводили на основе динамики жалоб, результатов объективного осмотра, кольпоскопии, данных цитологического (Pap-тест) и молекулярно-биологического (ВПЧ Digene-тест) исследования до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Для суммирования и объективизации полученных в ходе исследования данных использовали клинико-кольпоскопический индекс – ККИ [Shafi M., Nazeer S., 2006]. Об иммуноцитобиохимической эффективности судили по динамике изменений состояния иммунного статуса, а также оксидативных параметров цервикальной зоны на 4-е сутки и через 1 месяц после окончания терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS 16.0 for Windows с определением непараметрических критериев 2 и Фишера (F) с поправкой Йетса по качественным признакам и критерия Манна-Уитни и Стьюдента (t) для количественных признаков. Различия между исследуемыми группами считали достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в Краснодарском крае

При сравнительной оценке динамики показателей заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае (КК) и Российской Федерации (2009-2012 гг.). Выявлено, что в КК данный уровень выше, чем в РФ. В 2012 году отмечена тенденция к понижению этого показателя в Краснодарском крае в основном за счет городского населения (с 20,6 до 14,5 на 100 тыс. женского населения). Уменьшение заболеваемости РШМ имеет обратную зависимость с увеличением выявляемости CIN (рис. 1).

 Динамика показателей заболеваемости CIN в КК и в среднем по РФ При-0

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости CIN в КК и в среднем по РФ

При этом основной рост CIN идет за счет легких цервикальных неоплазий (83,2%). Наиболее часто CIN I выявляется в возрасте 21-35 лет (суммарно 66,1%), CIN II - в 31-41 год (55,5%), CIN III - в 35-45 лет (56,2%).

Картографический анализ пространственного распределения стандартизованных коэффициентов заболеваемости ВПЧ-патологией шейки матки по административным территориям края позволил установить 5 уровней заболеваемости, в соответствии с которыми выделено 5 групп районов края.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.