WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Оценка эффективности преиндукции преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

-- [ Страница 1 ] --







Аутлева Сусанна Руслановна

оценка эффективности преиндукции преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Новикова Владислава Александровна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович, Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Доктор медицинских наук, Андреева Маргарита Викторовна, Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский Университет».
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (СтГМУ)

Защита состоится «1» ноября 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «27» сентября 2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема преждевременных родов (ПР) считается приоритетной для акушеров-гинекологов и неонатологов (Г. Т. Сухих и др., 2013). Согласно многочисленным исследованиям частота ПР в мире достигла 5 -10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий (Г.Т. Сухих и др., 2010; Л. В. Ткаченко, 2012; И. Ф. Фаткуллин, 2012; З.С.Ходжаева, 2010; R. Romero, 2012). Частота ПР различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 недель беременности составляет 5–7% от всех случаев ПР, с 29 до 34 недель беременности 33–42%, с 34 до 37 недель беременности 50–60% (Э. К.Айламазян и др., 2009; В.Н.Серов, Г. Т. Сухих, 2013). Особой проблемой ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; W. Thomas, Ch.P. Speer, 2011). При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной – лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 г., в 81 % – при массе плода более 2500 г. (В.И. Скворцова, 2012; З.С.Ходжаева, 2012).

Инфекционный фактор считается ключевым риском по преждевременному излитию околоплодных вод. (З. С.Ходжаева, 2012; T. Mohr, 2009; M. Kunze, et.al., 2011; E.L. Mozurkewich et. Al., 20011; T. Quinn et. al., 2013). В сроке беременности 22–27 недель ПР чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода; в 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией (Айламазян Э.К. и др., 2009; М.В. Андреева, 2009). Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, ПР или ПРПО в анамнезе (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; Л. В. Ткаченко и др., 2012; О.Р. Баев и др. 2013, Mohr T., 2009; T. Quinn et. al., 2013). Известно, что при ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия (В. М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2010; B.A. Plunkett, 2011; R. Romero, 2012). Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих преждевременных родов регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28—31 неделю — ценна каждая неделя, в 32—34 недели — каждые 2—3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана (Сухих Г. Т. и др., 2011; Di Renzo, 2010). Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риск: 1) выжидательной тактики (плодовые риски - недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, РДС, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски - ПОНРП, хорионамнионит, сепсис послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии), 2) риск активно – выжидательной тактики (преиндукця, индукция родов) или 3) активной тактики (кесарева сечения) (О.Р.Баев, В.П.Румянцеява, 2011; О. Р.Баев и др., 2013; Van der Ham DP et. al., 2012). Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энетероколит); развитием септических осложнений матери. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (З. С. Ходжаева и др., 2012; E. L. Mozurkewich et. al., 2011).



Преиндукция родов при ПРПО и недоношенной беременности прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС. Преиндукция родов необходима при биологически незрелой шейки матки, что объяснимо при недоношенной беременности (О.Р. Баев и др., 2013). Вы­жидательная тактика не может считаться оправданной, ес­ли она приводит к материнской и перинатальной заболева­емости (Н.М.Миляева, В.В.Ковалев, Л.М.Лебедева, 2007; З.С. Ходжаева, 2012). До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980-2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (мета-анализ или рандомизировано-контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование – мета-анлиз, выполненный Hartling L. et al. в 2006 году (E. Mozurkewich et. al., 2011). В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т.к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.

Цель работы улучшить перинатальные исходы при преждевременных родах в сроке беременности 34-36 недель при ПРПО на основе оптимального выбора метода преиндукции родов.

Задачи исследования

  1. Выявить прогностически значимые факторы риска ПРПО и длительного безводного промежутка в сроке беременности 34-36 недель.
  2. Сравнить особенности сократительной активности матки при спонтанных и индуцированных родах при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
  3. Выявить динамические особенности трансформации шейки матки после индукции родов, а также особенности течения родов в зависимости от метода их индукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
  4. Провести мониторинг функционального состояние гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при различных способах преиндукции родов.
  5. Изучить перинатальные осложнения в зависимости от продолжительности безводного промежутка при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
  6. Усовершенствовать тактику и оценить эффективность различных методов преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель
  7. Разработать методические рекомендации по методам преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель для практического здравоохранения.

Научная новизна

Расширено представление о патогенезе развития регулярной родовой деятельности у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Впервые выявлены объективные или достоверные особенности динамики трансформации шейки матки по данным УЗИ-мониторинга в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с недоношенной беременностью и ПРПО.

Впервые проведен анализ особенностей маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, сократительной активности матки в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Практическая значимость

Оценена роль динамического УЗ-контроля эффективности преиндукции родов с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель, что имеет существенное значение для улучшения исходов родов для матери и новорожденного.

Проведенная комплексная оценка эффективности различных методов преиндукции преждевременных родов при ПРПО позволила улучшить перинатальные исходы на основе разработанного алгоритма. Эффективность предлагаемого алгоритма преиндукции родов составила 96,3% для инициации родовой деятельности при отсутствии достоверного ухудшения перинатальных исходов.





Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» горо­да Краснодара, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У женщин с ПРПО в сроке беременности 35,6 ±1,14 недель безводный промежуток составляет в среднем 109,1±12,63 часов (min 17 – max 248 часов) без спонтанного развития родовой деятельности.
  2. В сроке беременности 34-36 недель при ПРПО отсутствует достоверное отличие в культуральном составе содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки при спонтанном начале родовой деятельности или длительном безводном промежутке.
  3. Сократительная активность матки при спонтанных и индуцированных родах с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при условии индивидуального подхода к методу преиндукции ПР, дозировке препарата, кратности введения, не имеет достоверных отличий.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); "Патология шейки матки и генитальные инфекции; Репродуктивное здоровье женщин" (г. Волгоград, май 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP): Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI) (Барселона, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно – практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.