WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с аффективными расстройствами и при их медикаментозной коррекции пипофезином

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАЛАШНИКОВА

Юлия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПРИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПИПОФЕЗИНОМ

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреж­дении высшего профессионального образования «Волгоградский государ­ственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Рос­сийской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Лямина Надежда Павловна доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе. Лопатин Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии с функциональной и лабораторной диагностикойФУВ.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Российский Университет Дружбы

Народов» Министерства образования и

науки Российской Федерации.

Защита состоится “31” мая 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный меди­цинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федера­ции по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоград­ский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан “____”________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гипертонической болезнью страдают до 1 млрд людей в мире [Shantsilla A., 2011]. Особенно актуальной является проблема артериальной гипертонии (АГ) у пожилых. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% – старше 70 лет [Преображенский Д.В. и др., 2006]. По мере прогрессирования АГ повреждаются сердце, мозг, почки и другие органы-мишени, что нередко приводит к преждевременной заболеваемос­ти и смертности [Оганов Р.Г. и др., 2011].

Актуальность проблемы аффективной патологии, и, прежде всего депрессий (Д), обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности Д, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации состояний этого круга, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудо­способность и качество жизни (КЖ), бременем экономических затрат [Смулевич А.Б. и др., 2011]. Д является самым распространенным заболеванием неорганичес­кой природы у пожилых [Zasshi I., 2008]. Депрессии позднего возраста – это, прежде всего, тревожные депрессии [Михайлова Н.М., 2004].

Тревога (Т) и Д являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), являясь мощным независимым предиктором смертности [Фоменко Л.А., 2006; Оганов Р.Г. и др., 2011]. Установлено, что наличие Д при АГ сочетается с вы­соким риском поражения органов-мишеней [Abramson J., 2001].

В этой связи мы предполагаем, что эффективная терапия тревожно-депрессив­ных расстройств (ТДР) может не только облегчить лечение АГ, но и улучшить ее клиническое течение и КЖ у больных пожилого возраста, страдающих аффектив­ными расстройствами (АР). Несмотря на очевидную значимость проблемы АР при ГБ, до сих пор она не нашла освещения в официальных Российских и Европейских рекомендациях по АГ.

Отсутствие четких клинических рекомендаций по выбору антидепрессанта, со­общения о достаточно невысокой эффективности СИОЗС [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], присутствии у данного класса препаратов часто наблюдаемых побочных эффектов [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Дробижев М.Ю., 2004; Васюк Ю.А. и др., 2009], представления о субстрате депрессии как комплекс­ном дефиците в балансе моноаминов (включающем и дефицит норадреналина, и допамина), а не только серотониновой недостаточности [Siever L.J., Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], предрасполагает к применению антидепрессан­тов с широким спектром действия, каковыми являются трициклические антиде­прессанты (ТЦА).

С позиций эффективности и безопасности [Машковский М.Д., 2002; Акарач­кова Е.С., 2007] представляется оправданным выбор препарата пипофезинадля коррекции АР у пожилых пациентов с АГ, который хоть и относится к числу ТЦА, но обладает атипичными свойствами: лишен холинолитических, 1-ад­реноблокирующих, кардиотоксических, хининоподобного эффектов, не влияет на активность моноаминооксидазы [Андреева Н.И., 2000; Дамулин И.В., 2005]. Пси­хотропное действие пипофезина обусловлено сочетанием тимоаналептических, седа­тивных и транквилизирующих свойств [Шинаев Н.Н., 2001; Тювина Н.А., 2005].



С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике, представляется важным в настоящей работе впервые изучить влияние гипотен­зивных препаратов в сочетании с пипофезином на динамику клинического состоя­ния больных АГ пожилого возраста с ТДР.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных АГ пожилого возраста с наличием ТДР на основании изучения клинического течения АГ на фоне АР и при их медикаментозной коррекции пипофезином.

Основные задачи исследования

1.Исследовать клиническое течение АГ у пожилых больных с АР и без тако­вых посредством изучения параметров суточного мониторирования АД (СМАД), морфофункциональных параметров сердца и показателей центральной гемодина­мики (ЦГД), параметров вариабельности ритма сердца (ВРС), функции почек, КЖ, когнитивно-мнестических функций (КМФ), уровня стресса, нарушений сна и асте­нии; оценить динамику этих показателей на фоне лечения.

2. Сравнить течение АГ у пожилых больных, имеющих АР, с группой пациен­тов, не страдающих тревожно-депрессивным синдромом.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи между выраженностью АР и клиничес­ким течением АГ, поражением органов-мишеней у больных пожилого возраста.

4. Сравнить эффективность антигипертензивной терапии в группах пожилых больных АГ с АР в зависимости от применения медикаментозной коррекции ТДР.

5. Изучить безопасность применения пипофезина у больных АГ пожилого воз­раста с АР.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения АГ у пожи­лых больных с АР посредством изучения показателей СМАД, морфофункциональ­ных параметров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, нарушений сна, уровня стресса и астении; оценена динамика показателей на фоне лечения.

2. Впервые проведена комплексная оценка влияния комбинированной антиги­пертензивной терапии с применением антидепрессанта на показатели СМАД, мор­фофункциональные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функциональное состояние по­чек, КЖ и КМФ, нарушения сна, уровень стресса и астению у больных АГ пожи­лого возраста с АР.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого воз­раста ТДР и изучения клинического течения АГ на их фоне с целью своевремен­ного назначения адекватной комбинированной (антигипертензивные средства + антидепрессант) терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста с АР.Выявленная высокая эффек­тивность и безопасность пипофезина дает возможность позиционировать его назначение больным АГ пожилого возраста с АР.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда и используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ для обу­чения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У пожилых пациентов с АГ в 63% случаев встречаются ТДР. Структура аффективных расстройств складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги соста­вляет 9,8±3,3 балла по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), а депрессии – 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.
  2. Пипофезин эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии поHADS снизился от исходного на 55%(c 10±1,7 баллов до 4,5±2,4 балла, р<0,05), а тревоги - на 52%(с 10,2±3,7 баллов до 4,9±2,1 баллов, p<0,05) в течение 6 месяцев терапии. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирую­щим действием и нормализует сон. На фоне его приемадостоверно снижается уровень стресса. Не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или снижения фракции изгнания (ФИ).
  3. У пожилых пациентов, страдающих АГ и аффективными нарушениями, достоверно чаще, чем у пожи­лых гипертоников без ТДР, встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Это сопровождаетсядостоверно большим количеством лиц с ДАД менее 70 мм.рт.ст. У данной категории пациентов значимо выше вариабельность, величина и скорость утреннего подъ­ема АД, преобладают peakers в суточном индексе (СИ) САД и СИ ДАД. Обнаружены тесные взаимосвязи между показателями вариабельности САД и ДАД и уровнем депрессии и тревоги, а также междуСУП САД и ДАД и выраженностью депрессии.
  4. У больных АГ пожилого возраста с аффективными расстройствами на фоне дополнения базисной тера­пии пипофезином отмечается дополнительный антигипертензивный эффект. Он прояв­ляется достоверным снижением индекса времени (ИВ) АГ в течение суток, а также вариабельнос­ти АД, величины и скорости снижения АД, повышением пульсового АД (ПАД) и улучшением суточного профиля АД.
  5. У пациентов пожилого возраста с АГ и аффективными расстройствами по сравнению с пациентами безАР имеется достоверное увеличение полостных и объемных характеристик камер сердца, достоверно более высокий индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и его связь с уровнем АР, меньший процент нормальной диастоличес­кой функции и нормальной геометрии (НГ) ЛЖ. Комплексная терапия гипотензив­ными препаратами ипипофезином вызывает благоприятные изменения морфо­функциональных показателей миокарда, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации, улучшает геометрию ЛЖ.
  6. У пожилых гипертоников с аффективными нарушениями значительно повышается ВРС в области низко­частотных колебаний, достоверно ниже общая суммарная мощность спектра (ТР), большее количество лиц имеют ТР<370 мс2 и гиперсимпатический тип вегетативного тонуса, что свидетельствует об уве­личении симпатических влияний на сердце. Установлены прямые связи между LF% и уровнем тревоги (r=0,31, р<0,05) и депрессии (r=0,38, р<0,05).На фоне терапии пипофезином снижаются маркеры симпатикотонии (процент низкочастотных колебаний (LF%)), возрастают средне-квадратичное отклонение (СКО), процент высокочастотных колебаний (HF%), увеличивается количество пациентов с нор­мальной вегетативной реактивностью, что расценивается как вегетостабилизиру­ющий эффект препарата.

7.У пожилых пациентов с АГ и ТДР выше уровень микроальбуминурии (МАУ) (129,1±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут; р=0,01), который коррелирует с тяжестью депрессии (r=0,41; р<0,05). На фоне коррекции АГ и АР достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается клиренс креатинина (КК) по сравнению с пациентами, которые не принимали антидепрессант.





8. Наличие аффективных расстройств у пожилых больных АГ существенно ухудшает их КЖ и КМФ. Выявлена взаимосвязь оценки КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Сни­жение КМФ у этих пациентов определяется большим возрастом, уровнем тревоги и САД ночь. На фоне комплексной терапии гипотензивными препаратами и пипофезином КЖ и КМФ достоверно улучшаются.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, 3 из них – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клини­ческой медицины» (Волгоград, 2008), дне интерна-терапевта (Волгоград, 2008), ІІІ региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2012), VІІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), I съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, включающий 224 (97 отечественных и 127 зарубежных) источника, и приложение. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На І этапе проводилось изучение распространенности ТДР. Обследовано 130 пациентов с АГ пожилого возраста. Проводился скрининг при помощи HADS, 63% из них имели признаки АР. В соответствии с критериями исключения исследование продолжили 90 пациентов обоего пола в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст – 67,73±4,75) с артериальной гипертензией I – II степени, преимущественно ІІ сте­пени (60 человек – 67%), длительностью заболевания от 3 до 20 лет (средний стаж АГ - 12±9,75 лет). 60 пациентов имели признаки Т и Д согласно HADS. Все боль­ные соответствовали диагностическим признакам депрессивного расстройства (от легкого до умеренного) по МКБ-10, которое было подтверждено и опросником деп­рессии Бека (BDI).

Исключались пациенты с симптоматической АГ, инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом в анамнезе, с нестабильной стенокардией и стенокардией ІІІ-ІV ФК, пос­тоянной формой мерцательной аритмии, пороками сердца, ХСН ІІІ-ІV ФК по NYHA, Д в структуре отдельных психиатрических заболеваний, органическими атрофически-дегенеративными поражениями головного мозга, с тяжелыми, в т.ч. психотическими депрессивными состояниями, абстинентными Д, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, пациенты с про­тивопоказаниями к пипофезину или его непереносимостью в анамнезе.

ІІ-й этап исследования продолжили 90 пациентов: 60 человек, имеющие приз­наки Д и/или Т и Д составили основную группу. Пациенты пожилого возраста без ТДР (30 больных) были включены в группу контроля. На данном этапе проводи­лось изучение особенностей показателей СМАД, морфофункциональных парамет­ров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, уровня стресса, астении, нару­шений сна у пожилых пациентов с АГ и АР. При включении в исследование паци­енты контрольной и основной группдостоверно не различались по степени ГБ, длительности заболевания, уровню САД, частоте встречаемости и тяжести сопут­ствующих ИБС и ХСН, возрасту и гендерному составу.

На ІІІ этапе проводилось сравнительное изучение влияния комбинированной антигипертензивной терапии + пипофезин на показатели СМАД, морфофункциональ­ные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функцию почек, КЖ, КМФ, сон, стресс, асте­нию. Для этого основная группа методом конвертов была разделена на две:



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.