WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Клинико-диагностическое значение изменений толстой кишки при ревматоидном артрите

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Жмылева Ольга Сергеевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

Зборовская Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии ФУВ; профессор кафедры.

Коршунов Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор; Институт постдипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра терапии; заведующий кафедрой.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «___» октября 2013 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан «____» __________________ 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное заболевание суставов (Насонов Е.Л., 2010). Актуальность проблемы РА определяется неуклонным ростом заболеваемости, сложностями диагностики начальных стадий болезни, коморбидностью с висцеральной патологией, трудностями в достижении стойкой ремиссии (Никитина Н.М., 2009; Snow M.H. et al., 2005; Gabriel S.E. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010).

Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) традиционно выявляется у 13-62% пациентов с РА (Schneider A., Merikhi A., 2006) и занимает важное место среди внесуставных проявлений либо коморбидных состояний (Myasoedova E., Matteson E.L., 2012). Описанию дистальных отделов толстой кишки посвящены единичные исследования (Фризен Б.Н., 1981; Виноградов Ю.Н., 1997). Существует гипотеза об участии в развитии РА кишечника посредством инициации антигенного воздействия компонентов условно-патогенной микрофлоры толстой кишки на лимфоидную ткань и сенсибилизацию организма (Фризен Б.Н., 1995). В то же время недостаточно изучены функциональные и структурные особенности толстой кишки при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании системного воспаления, дискуссионными остаются проблемы взаимосвязей и взаимовлияний РА и микроэкологии толстой кишки.

Активно изучается участие пептидных гормонов и медиаторов, вырабатываемых компонентами диффузной эндокринной системой (ДЭС), в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики, в регуляции иммунных и воспалительных реакций. Описанию концентрации некоторых пептидов в синовиальной оболочке и плазме крови при РА посвящены единичные наблюдения (Miller L.E. et al., 2000; Origuchi Т., Iwamoto N., 2011), однако количественная плотность компонентов ДЭС кишечника, в частности, мастоцитов, и клеток, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИП), при РА, их взаимосвязи с активностью иммуновоспалительного процесса не исследованы.

В настоящее время при РА широко применяют иммуномодуляторы (Насонов Е.Л., 2010; Smolen J.S. et al., 2010; Singh J.A. et al., 2012). Предложенные терапевтические схемы не являются абсолютно эффективными и безопасными; базисная терапия обладает широким спектром побочных эффектов, в том числе, негативными влияниями на желудочно-кишечный тракт (Adebayo D. et al., 2006). Патология кишечника в ряде случаев рассматривается как нежелательный эффект базисной терапии (Adebayo D. et al., 2006). В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат 5-аминосалициловой кислоты месалазин. Эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм препарата 5-аминосалициловой кислоты в комплексной терапии РА не оценивалась. Очевидно, что подходы к лечению РА должны строиться с учетом, как универсальных механизмов развития иммунного воспаления, так и коморбидных состояний.



Вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определить клиническое значение функциональных и структурных изменений толстой кишки при ревматоидном артрите и оптимизировать диагностику и тактику ведения пациентов с сочетанием ревматоидного артрита и колонопатий.

Задачи исследования

У пациентов с РА при различных вариантах течения изучить:

  1. частоту встречаемости кишечной диспепсии и абдоминальной боли на фоне патологии толстой кишки;
  2. эндоскопические, морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки;
  3. микробиоценоз толстой кишки;
  4. показатели количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду;
  5. проанализировать взаимосвязи и взаимовлияния изучаемых показателей, оценить клиническое значение патологии толстой кишки для активности суставного синдрома;
  6. определить эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм месалазина у пациентов с РА и колонопатией.

Научная новизна работы

Впервые при ревматоидном артрите выявлена частота встречаемости и

определены клинические особенности кишечной дисфункции и связанной с ней

абдоминальной боли; осуществлена морфологическая и морфометрическая диагностика воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Впервые определена связь между выраженностью клинико-морфологических изменений толстой кишки, состоянием кишечного микробиоценоза и клиническими особенностями РА (активностью обострения, длительностью заболевания); установлено клинико-диагностическое значение изменений количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, для развития кишечной дисфункции и структурных изменений толстой кишки при различных вариантах течения РА. При этом определено, что воспалительные, эрозивные изменения слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, являются значимыми факторами в поддержании активности системного воспаления.

Впервые определена эффективность ректальной формы месалазина в комплексном лечении пациентов с РА и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Разработан новый алгоритм обследования пациентов с РА и кишечной дисфункцией, определено клиническое значение нарушений микробиоты, воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки для оценки клинических особенностей РА. Мониторинг кишечных симптомов, биоценоза, морфометрических параметров количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, могут быть использованы для уточнения активности РА и определения качества наступившей ремиссии. Обоснована целесообразность включения ректальных форм месалазина в комплексное лечение пациентов с РА и колонопатиями.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г.Саратова; ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Саратова; кардиоревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» Ст.Саратов-2. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им В.И. Разумовского» Минздрава России. Результаты исследования вошли в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения: алгоритмы» под редакцией д-ра мед. наук, профессора И.В. Козловой, утвержденное УМО РФ, 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При ревматоидном артрите выраженность кишечной дисфункции и связанной с ней абдоминальной боли, активность хронического воспаления в слизистой оболочке кишки тесно связаны с активностью иммунного воспаления. Наиболее значимые структурно-функциональные изменения толстой кишки регистрируются при значениях индекса DAS 28 >5,1.
  2. Дисбактериоз кишечника часто выявляется при ревматоидном артрите; степень дисбиоза коррелирует с выраженностью суставного синдрома.
  3. Колонопатия у пациентов с РА возникает на фоне повышения количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду и при изменении численности и функциональной активности тучных клеток.
  4. Включение ректальной формы месалазина в комплексное лечение пациентов с ревматоидным артритом и воспалительно-дистрофическими изменениями толстой кишки улучшает клиническое течение колонопатий, микроэкологию, уменьшает воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, способствует достижению полноценной ремиссии заболевания.

Апробация работы





Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009); 9-м, 11-м, 12-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010, 2012); 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); на аспирантских чтениях (Саратов, 2009); 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2010). По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 251 источник, из них 83 отечественных и 168 иностранных.

Содержание работы

Обследование и лечение пациентов с РА проводили в период с 2007 по 2012 гг. на базах терапевтического и гастроэнтерологического отделений Городской клинической больницы № 5 г. Саратова; ревматологического отделения Областной клинической больницы г. Саратова, кардиоревматологического отделения Дорожной Клинической больницы. В исследование были включены 124 пациента c РА. Среди них были 21 (17%) мужчина и 103 (83%) женщины. Средний возраст обследованных 46,4±16,5 года (от 18 до 60 лет). Диагноз РА устанавливали согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR). Степень, стадию и функциональный класс определяли в соответствии с классификацией АРР (2007 г.). Длительность анамнеза РА колебалась в пределах от 10 месяцев до 26 лет, в среднем - 9,07±7,6 года. При определении ревматоидного фактора с помощью теста латекс-агглютинации у 110 (88,7%) больных был выявлен серопозитивный РА, а у 14 (29%) больных - серонегативный РА. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у 34 пациентов определялись антицитруллинированные антитела (АЦЦП) (Euroimmun AG, Германия), чувствительность теста на АЦЦП составила 70,6%.

Критериями включения пациентов в исследование явились: РА с наличием и без симптомов кишечной дисфункции; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критериями исключения из исследования были: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; сахарный диабет; опухоли любой локализации; воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь кишечника; кишечные инфекции и паразитарные инвазии; факт приема антибиотиков в течение последних 3 месяцев до включения в исследование; включение сульфасалазина и антицитокиновых препаратов в терапию РА до включения в исследование; отказ пациента от обследования.

Обследование пациентов было проведено по общей схеме. Проводились клинический осмотр, анализ жалоб, анамнестических сведений; определение общей оценки состояния здоровья больным (ОСЗБ), оценки активности заболевания, числа болезненных (ЧБС) и припухших (ЧПС) суставов, клинической, рентгенологической стадии и функционального класса (ФК) РА, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общей оценки активности болезни врачом по ВАШ. Количественную оценку активности РА проводили с использованием индекса DAS 28. Для оценки состояния здоровья и функциональной способности пациента с РА использовалась национальная валидированная версия опросника HAQ (Health Assessment Questionnaire) (Fries J.F. et al., 1980; Амирджанова В.Н. и др., 2004).

После верификации функционального статуса пациента с РА для скрининга кишечных расстройств выполняли анкетирование пациентов с использованием специально разработанной анкеты-опросника. Исследование функциональных и структурных особенностей кишечника было основано на проведении следующих тестов: копрологическое исследование, микробиологический анализ биоценоза толстой кишки, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ректосигмоидного отдела, иммуногистохимические, морфометрические исследования колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИП), морфометрия тучных клеток (мастоцитов).

Диагностика дисбиоза кишечника проведена согласно Отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003; утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003).

Колоноскопию (сигмоидоскопию) выполняли с помощью колоноскопа «Pentax», Япония. Материал для гистологического исследования колонобиоптатов забирали при сигмоскопии (колоноскопии) из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела толстой кишки. Для общеморфологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимической верификации соответствующих колоноцитов в качестве первичных антител применяли моноклональные мышиные антитела к субстанции Р (1:100, Novocastra) и ВИП (1:100, Novocastra), для выявления тучных клеток - окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Подсчитывали общее число изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении 320, цифровые данные пересчитывали на 1 мм2 площади СОТК с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.

Статистическую обработку результатов производили в пакете компьютерных программ «EXCEL» и «STATISTICA» 8.0 с последующим анализом, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ.

Результаты собственных исследований



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.