WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Хронический холецистит у пациентов с различным трофологическим статусом

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи





Анисимова Екатерина Владимировна

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ТРОФОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУСОМ



14.01.04 Внутренние болезни



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



ВОЛГОГРАД 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

Осадчук Михаил Алексеевич, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России; кафедра поликлинической терапии; заведующий кафедрой.

Левитан Болеслав Наумович, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования; заведующий кафедрой.

Ведущее учреждение – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «___» октября 2013 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан «____» ______ 2013 года.




Ученый секретарь

диссертационного совета Магницкая Ольга Валерьевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Хронический холецистит – актуальная медицинская и социально-экономическая проблема. Это самое распространенное заболевание в структуре патологии органов пищеварения (Вовк Е. И., 2011; Самсонов А.А., 2011). По данным различных авторов, в последние 10 лет частота этой патологии резко увеличилась – воспалительные изменения и конкременты в желчном пузыре выявляются у 10-20% населения европейских стран (Glasgow R.E., 2010; Циммерман Я. С., 2012). Актуальность изучения факторов риска, механизмов развития, способов ранней диагностики разных форм хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, широким спектром симптомов, длительными обострениями, наличием трудно диагностируемых атипичных форм болезни, в ряде случаев – рефрактерностью к терапии с развитием опасных для жизни осложнений (Лазебник Л.Б., 2005).

В развитии различных форм хронического холецистита важную роль играют: генетическая предрасположенность, нервно-рефлекторные нарушения, инфекции и др. (Мараховский Ю.Х., 2003). Достигнуты значительные успехи в раскрытии механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Однако диагностика начальных стадий воспаления и холелитиаза, на которых возможно эффективное консервативное лечение, остается недостаточной.

Устойчивая тенденция к росту заболеваемости хроническим холециститом во многом связана с особенностями питания и пищевого поведения (Звенигородская Л.А., 2007). Питание играет важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и может становиться пусковым фактором формирования патологических типов пищевого поведения, которые нередко приводят как к абдоминальному ожирению, так и к кахексии.

Ожирение - значимый фактор риска развития болезней желчного пузыря, в первую очередь, ЖКБ, ХКХ (Медведева И.В., 2003; Мараховский Ю.Х., 2006; Вовк Е. И., 2011). Наряду с пандемией ожирения в практике гастроэнтеролога встречаются пациенты с дефицитом массы тела, иногда до степени кахексии. Дефицит массы тела – частое следствие и проявление нервной анорексии (Жариков Н. М., 2000; 3анозин А. В., 2002). Особенности течения разных форм хронического холецистита в этой группе пациентов практически не исследованы.

Функциональные и структурные нарушения желчного пузыря возникают в результате дискоординации регуляторных механизмов (Ильченко А.А., 2002). Жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на адипозогенез, чувствительность тканей к инсулину (Звенигородская Л.А., 2009; Лазебник Л.Б., 2009; Cummings D.E., 2007; Anubhuti, 2008). К регуляторам пищевого поведения относят лептин, грелин, холецистокинин, инсулин, адипонектин, нейропептид YY, обестатин, которые секретируются как собственно жировой тканью, так и эндокринными клетками слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и кишечника (Мельниченко Г.А., 2001; Манцорос Х.С., 2000; Ogihara T., 2005). Анализ показателей инсулина и лептина в сыворотке крови при хроническом холецистите не проводился.



В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекают цитокины – ФНО-, ИЛ-6 как регуляторы не только воспалительного ответа, но и пищевого поведения, тонуса гладкой мускулатуры, в том числе билиарного тракта (Holzer P., 2001).

Очевидно, что трофологический статус, механизмы его регуляции во многом определяют особенности течения разных вариантов хронического холецистита и вместе с тем остаются недостаточно изученным. Исследование особенностей клиники, диагностики и тактики ведения пациентов с хроническим холециститом на фоне различного трофологического статуса может существенно улучшить качество ранней диагностики и оптимизировать профилактику данной патологии.

Цель исследования

Оптимизация диагностики различных клинических вариантов хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом с учетом клинических, антропометрических, биохимических, ультразвуковых, морфологических критериев.

Задачи исследования

У пациентов с различными клинико-морфологическими формами хронического холецистита (хроническим бескаменным и калькулезным холециститом) на фоне ожирения и при недостаточности питания определить:

1) клинические особенности заболевания;

2) варианты пищевого поведения;

3) липидный спектр крови и желчи;

4) функциональные и структурные особенности печени;

5) регуляторные факторы трофологического статуса в сыворотке крови: лептин, инсулин, индекс HOMО;

6) содержание цитокинов (ФНО-, ИЛ-6) в биоптатах слизистой оболочки желудка;

7) исследовать взаимосвязи и взаимовлияния анализируемых показателей; с учетом полученных данных определить новые факторы риска возникновения и течения разных форм хронического холецистита, определить некоторые направления коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые изучены особенности пищевого поведения при хроническом холецистите, установлена связь нарушений пищевого поведения с трофологическим статусом пациентов. Определены клинические особенности разных форм хронического холецистита с учетом трофологического статуса. Впервые определены уровень лептина, инсулина в сыворотке крови при разных формах хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом, обнаружены взаимосвязи эндогенных регуляторов пищевого поведения и разных форм хронического холецистита. Обнаружены взаимосвязи структурных и функциональных нарушений печени с формированием разных клинико-морфологических форм хронического холецистита. Впервые в гастробиоптатах определены концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-6), установлены их взаимосвязи с характером моторных нарушений билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, с особенностями воспалительных изменений и трофологическим статусом. Автором раскрыты механизмы формирования воспалительных и метаболических нарушений в гепатобилиарной системе при разном трофологическом статусе. Впервые определена эффективность комплексной терапии пациентов с ожирением и бескаменным холециститом с включением препарата урсодезоксихолевой кислоты.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Определены новые факторы риска развития разных клинико-морфологических форм хронического холецистита с учетом особенностей пищевого поведения и факторов его регуляции (лептина, инсулина, цитокинов ИЛ-6, ФНО-). Предложены алгоритмы обследования пациентов с хроническим холециститом при различном трофологическом статусе. Обоснована целесообразность включения урсодезоксихолевой кислоты в комплексное лечение хронического бескаменного холецистита на фоне ожирения.

Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику терапевтического и гастроэнтерологического отделений городской больницы №5 г. Саратова, гастроэнтерологического отделения НУЗ ДКБ. Отдельные фрагменты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России, включены в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения», утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При хроническом бескаменном и калькулезном холециститах клиническая картина во многом определяется трофологическим статусом: при ожирении в клинической картине обострения калькулезного и бескаменного холециститов преобладает диспептический синдром, при трофологической недостаточности – абдоминальный болевой синдром.
  2. Тип пищевого поведения пациентов влияет на трофологический статус, но не является единственным определяющим фактором; в основе значимых нарушений трофологического статуса лежат нарушения продукции лептина и инсулина.
  3. Развитие и течение разных вариантов хронического холецистита ассоциированы с нарушениями липидного обмена; максимальные изменения липидного спектра крови и желчи отмечены при сочетании калькулезного холецистита и ожирения.
  4. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса, инициирует воспаление в гастродуоденальной зоне и в билиарном тракте, а также, через стимуляцию секреции лептина, влияет на трофологический статус.
  5. Клинико-биохимические показатели и структурные изменения печени при хроническом калькулезном холецистите, как на фоне ожирения, так и при трофологической недостаточности, у 58,8% пациентов соответствуют критериям неалкогольной жировой болезни печени.
  6. На фоне немедикаментозного лечения ожирения, при значимом снижении массы тела, у пациентов с хроническим бескаменным холециститом усугубляются билиарная дисмоторика, повышается литогенность желчи, что может провоцировать рост конкрементов. Применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 12мг/кг в комплексном лечении пациентов с ожирением и хроническим бескаменным холециститом в сочетании с разгрузочно-диетической терапией улучшает биохимические показатели пузырной желчи, снижает активность воспалительного процесса в желчном пузыре, предупреждает литогенез.

Апробация работы





Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2010, 2011), 17-й, 18-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2011, 2012); 13-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2011, 2012); 18-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011). По теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе, 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; результаты исследования нашли отражение в учебном пособии, утвержденном УМО РФ, «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения» (алгоритмы): Учебное пособие для врачей // Козлова И.В., Пахомова А.Л., Сафонова М.В. и др. – Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2013.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, из них 151 отечественный и 133 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные наблюдения охватывают период с 2009 по 2012 годы. В обследование были включены пациенты с хроническим бескаменным и калькулезным холециститами и разным трофологическим статусом (на фоне ожирения и дефицита массы тела). Распределение по нозологиям 163 пациентов было следующим: 44 пациента с дисфункциями желчного пузыря (ДЖП), 22 пациента с ДЖП с ожирением и 22 с дефицитом массы тела; 62 пациента с ХБХ (40 пациентов с ХБХ и ожирением, 22 пациента с ХБХ и дефицитом массы тела); 57 пациентов с ЖКБ (35 пациентов с ЖКБ и ожирением; 22 пациента с ЖКБ на фоне дефицита массы тела). Группу сравнения составили 70 пациентов с заболеваниями ЖП и нормальным индексом массы тела (ИМТ): 22 пациента - с ДЖП; 23 пациента - с ХБХ, 25 пациентов с - ХКХ, ЖКБ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц.

Пациенты с ХКХ обследованы в условиях хирургического стационара Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Обследование пациентов с ДЖП, ХБХ, ХКХ проводили однократно; анкетирование и обследование пациентов с ХБХ и ожирением выполняли дважды перед выпиской из стационара и в ходе лечения и наблюдения в «школе по лечению ожирения».

Возраст обследованных колебался в пределах от 16 до 70 лет; средний возраст составил 37,4±1,28 года; средний возраст практически здоровых лиц контрольной группы составил 38,64±2,33 года.

У всех пациентов диагностика хронического холецистита базировалась на традиционных критериях, рекомендованных В.А. Галкиным (1986) и А.А. Ильченко (2004, 2005), и включала в себя клинические, инструментальные, лабораторные методы исследования. Пациенты с ДЖП, ХБХ были разделены на группы с гипо- и гипермоторной дисфункцией в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря согласно результатам ультразвукового исследования брюшной полости с пробным завтраком [Галкин В.А., 2001; Ильченко А.А., 2002]. Критерии диагностики трофологических нарушений: у пациентов с ИМТ >30 кг/м диагностировали ожирение, у пациентов с ИМТ24 кг/м - нормальную массу тела, у пациентов с ИМТ18,5 кг/м - дефицит массы тела. В ходе верификации дефицита массы тела были исключены ее «органические» причины – активная патология ЖКТ, эндокринные заболевания, алкоголизм, хронические инфекции, опухоли разной локализации. В эту группу были объединены пациенты с конституциональными нарушениями (астенической конституцией) и лица с ограничительным вариантом нарушения пищевого поведения на фоне психологических нарушений. У части (18%) пациентов этой группы впоследствии была диагностирована нервная анорексия.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.