WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Современные аспекты инвазивной диагностики очаговых образований легких (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

МУРЗИН ЯРОСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

(14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12 - онкология)

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук Черниченко Наталия Васильевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович, ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздрава России, хирургическое торакальное отделение №1, руководитель отделения

- доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, отдел лучевой рентгеновской диагностики, руководитель отдела

Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» декабря 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «___» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Очаговые образования легких (ООЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [Brandman S. 2011], при этом 40% из них оказываются злокачественными [A.Arakawa, T.Matsukawa, M.Kira et al. 1997]. Наиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак -40-70% [Thiessen N.R. 2010.], туберкулома -18-78%

[ М.Г. Виннер, М.Л. Шулутко 1971.;Y. Zaizen, M. Chujo, C. Yamaguchi, et al. 2008.] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких -1-28%

[G. Deodato, S. Messina, A. Chisari, et al. 1991.]

В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике ООЛ, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной и компьютерной томографии. [Г.Ю. Пасейшвили, В.Л. Александрович, К.К. Жоха 2000; Lee Y.S., et al. 2008; Kim H.R. et al. 2009]. Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но недопустима при периферическом раке легкого [Дюсембаев З.К. 1986.]. Хирурги, как правило, являются сторонниками активной тактики оперативного вмешательства на легком без предварительного получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Подобная позиция характерна для ряда онкологических учреждений. Однако достаточно часто в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а в ряде ситуаций - признаки активного туберкулезного воспаления. Если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором - приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза заболевания. Помимо этого, хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация снижает социальную активность пациентов. Частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой - от 12 до 30% [М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий 1994; G.A.Lillington 2001.].

Методами, позволяющими получить материал для морфологического исследования из ООЛ, являются: фибробронхоскопия (ФБС), трансторакальная биопсия (ТТБ), видеоторакоскопия и диагностическая торакотомия. При этом, из существующих трансторакальных методов трансторакальная биопсия является менее инвазивной, обладает достаточно высокой эффективностью, и не требует длительной госпитализации [Глаголев Н.А, 2007; Chakrabarti B. Et al., 2009].

В связи с этим перспективным направлением научного поиска в области диагностики периферических образований легких является уточнение роли, места и диагностической значимости ТТБ.

Цель исследования

Разработка алгоритма обследования больных с очаговыми образованиями легких на основе определения эффективности инвазивных методов получения морфологического материала.

Задачи исследования

  1. Разработать алгоритм обследования больных с очаговыми образованиями легких.
  2. Определить возможности и результативность инвазивных методов получения материала для морфологического исследования очаговых образований легких (фибробронхоскопия-ФБС, трансторакальная биопсия).
  3. Определить показания к применению ТТБ под рентгеноскопическим и КТ контролем.
  4. Провести сравнительный анализ результативности трансторакальной биопсии при различных видах контроля по критериям специфичности и чувствительности.
  5. Провести анализ частоты и тяжести осложнений, полученных при различных методах рентгенологического контроля выполнения ТТБ.
  6. Провести экономический анализ трудозатрат и стоимости выполнения ТТБ под контролем ЭОП и КТ.

Научная новизна



Разработан алгоритм обследования больных при выявлении очагового образования легких с учетом особенностей рентгенологической картины и результативности каждого из этапов диагностических мероприятий.

Разработана и внедрена методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ.

Представлена сравнительная оценка двух вариантов навигационной поддержки выполнения трансторакальной пункции – КТ и рентгеноскопического. Установлены преимущества каждого из них в зависимости от размеров и расположения образований в легком.

Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов трансторакальной биопсии.

Рассчитано количество трудозатрат при выполнении ТТБ для каждого из способов навигационной поддержки.

Доказано преимущество ЭОП-контроля по общей себестоимости, длительности процедуры и количеству трудозатрат медицинского персонала.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики у больных с ООЛ. Изучены вожности ФБС и ТТБ как методов получения материала для морфологического исследования. Разработана и внедрена в РНЦРР методика проведения трансторакальной биопсии под контролем КТ. Установлено, что различия между двумя вариантами навигационной поддержки за выполнением трансторакальной пункции (ЭОП и КТ) относительно значимы только для мелких образований (менее 2см).

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика ТТБ под КТ контролем и алгоритм обследования пациентов с ООЛ внедрены в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

  1. ТТБ является одним из важных составляющих алгоритма диагностики очаговых образований легких при недостаточной результативности бронхологического исследования, особенно при небольших и прикортикально расположенных опухолях.
  2. Выполнение ТТБ под контролем КТ образований менее 2см эффективнее ТТБ под традиционным рентгенологическим контролем. Преимуществом КТ контроля является возможность выполнения биопсии при неудовлетворительной визуализации на ЭОП, возможность выполнения биопсии прикорневой зоны и зон затрудненного рентгеноскопического контроля.
  3. ТТБ под рентгеноскопическим контролем имеет преимущество перед КТ-контролем по критериям временных и трудозатрат медицинского персонала, а также общей себестоимости процедуры.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология – 2009”; VII съезде онкологов России, Москва, 29-30октября 2009; ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, Ноябрь 2010; Европейском респираторном обществе - ERS 18th Annual Congress, Berlin, 9-12 сентября 2008.

Апробация диссертации состоялась 9 июля 2012 на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 183 ссылки (в том числе 69 отечественных и 114 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составили данные обследования 250 больных с единичными и множественными очаговыми образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в РНЦРР в 2008-2012гг. Возраст больных составлял от 17 до 83 лет, медиана - 59,5 лет. Преобладающее число пациентов (92%) оказались старше 50 лет; мужчин -145, женщин -105.

При анализе рентгенограмм обращали внимание на воздушность легочной ткани, форму срединной тени, наличие патологических включений и дополнительных образований в легких и плевре, состояние плевральных листков и видимых отделов скелета. При выявлении патологических теней в легких по результатам стандартного рентгенологического исследования всем больным выполняли компьютерную томографию легких и средостения по следующим методикам: стандартной, внутривенного «струйного» усиления, «болюсного» усиления. Тканевую плотность патологических очагов определяли в единицах Хаунсфилда. Это позволяло оценить топографо-анатомическое расположение очагового образования, распространенность процесса, состояние лимфатических узлов корней легких и средостения, определить выбор метода биопсии. Для диагностики общей распространенности процесса всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов.





На первом этапе обследования всем больным с рентгенологически выявленным очаговым образованием легкого выполняли фибробронхоскопию с биопсией. Пациентам, у которых не удалось получить информативный морфологический материал (79 человек), на втором этапе обследования выполняли трансторакальную биопсию под рентгеноскопическим или КТ-контролем.

Бронхофиброскопию выполняли всем больным по общепринятой методике. Среди выявляемых при бронхоскопии изменений выделяли прямые и косвенные признаки опухоли легкого. Прямым эндоскопическим признаком считали видимую в просвете бронха опухоль, что свидетельствовало о прорастании опухоли в субсегментарный или сегментарный бронх. Сужение за счет сдавления извне или деформацию просвета субсегментарного, сегментарного или долевого бронхов, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха относили к косвенным бронхоскопическим признакам периферического рака легкого. Для подтверждения диагноза выполняли эндобронхиальные биопсии – прямую щипцовую биопсию (ПЩБ), трансбронхиальную щипцовую биопсию (ТБЩБ), браш-биопсию (ББ), трансбронхиальную игловую биопсию (ТБИБ), а также их сочетание.

При выявлении прямых признаков опухоли выполняли ПЩБ, при наличии косвенных признаков – ТБЩБ и ББ. В отдельных наблюдениях - ТБИБ в зоне компрессии бронха. При отсутствии прямых и косвенных признаков в бронхах выполняли ТБЩБ и ББ.

«Положительным» результатом как бронхофиброскопии, так и трансторакальной биопсии, считали получение материала, достаточного для установления морфологического диагноза злокачественного или доброкачественного образования.

Для рентгеноскопического контроля использовали универсальный цифровой рентгеноскопический аппарат с дистанционным управлением «Winscope 2000» компании Siemens. Всем пациентам, направленым на ТТБ перед исследованием проведена полипозиционная рентгеноскопия.

Трансторакальная биопсия выполнена 79 пациентам. Использовали иглы: Westcott и Franzeen (16,18,20,22 Ga), преимущественно использовали иглу Franzeen 20 Ga. Проведение исследования не требовало премедикации и специальной подготовки больного.

Применение игл разного диаметра, а также их сочетанное применение зависело от глубины залегания патологических образований, их размеров, трудностей подведения рабочего конца иглы к пунктируемому фокусу и состояния легочной ткани (выраженность эмфиземы легких или локальных буллезных изменений).

Абсолютными противопоказаними к выполнению ТТП считались:

1)единственное функционирующее легкое;

2)нарушение свертывающей системы крови;

3)легочно-сердечная недостаточность II - III степени;

4)застойные явления в легких и гипертензия в малом круге кровообращения

Трансторакальная биопсия под контролем рентгеноскопии выполнена 60 (76%) пациентам. Процедуру выполняли в рентгенологическом кабинете на трохоскопе в положении больного лежа на спине, животе, либо на боку. Непосредственно перед манипуляцией при рентгеноскопии уточняли оптимальную точку вкола с таким расчетом, чтобы центральный луч проходил через нее и участок пунктируемого образования. При этом учитывали, чтобы трасса иглы проходила над верхним краем ребра. Выбранная точка вкола обозначалась маркером. При патологических образованиях больших размеров и при образованиях, имеющих полость деструкции, метка устанавливалась ближе к латеральному краю, чтобы при аспирации избежать попадания некротизированной ткани.

Для местного обезболивания применяли 0.5% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. На месте выбранной точки вкола новокаин вводился внутрикожно до образования "лимонной корочки" диаметром 1-1,5 см, затем послойно анестезировались подкожная клетчатка, мышцы.

Контроль за продвижением аспирационной иглы осуществляли с помощью рентгенотелевизионной установки рентгеновского аппарата. Иглу вводили под непосредственным рентгеноскопическим контролем на заранее установленную глубину с учетом толщины мягких тканей грудной стенки. По возможности стремились к максимальному совмещению хода иглы и центрального луча, под которым производилась разметка. Положение рабочего конца иглы контролировали по смещениям патологического очага при дыхательных движениях. В большинстве случаев внедрение иглы в образование ощущалось тактильно, кроме того, правильность установки конца иглы проверяли вышеописанным способом. Убедившись в том, что рабочий конец иглы находится в образовании, мандрен извлекали и, присоединив к игле шприц (для создания большего разряжения лучше использовать шприц объемом 20 см3), производили аспирацию материала, выполняя при этом вращательные движения иглой, а также на высоте разряжения небольшие тракции для лучшей скарификации клеточного материала. При отсутствии аспирата, шприц отсоединяли и в иглу вводили мандрен для прочистки канала иглы. Последний вводили поступательно вращательными движениями для лучшей скарификации материала. Если и после этого не удавалось аспирировать материал, то на разряжении в шприце кончик иглы извлекали из образования, отсоединяли шприц и иглу извлекали, предварительно закрыв канюлю иглы. Извлекать иглу с неотсоединенным шприцем на разряжении мы считаем нецелесообразным, так как при этом в иглу может попасть кровь, которая будет мешать приготовлению мазков. Мазки для цитологического исследования готовили по общепринятой методике.

Средняя лучевая нагрузка на пациента при выполнении ТТП под контролем ЭОП составляет 1,9мЗв. Время исследования колебалось от 14 до 20 мин.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.