WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

Адренокортикальный рак (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи




ФИЛИМОНЮК АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ


АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫЙ РАК (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА)


(14.01.12 - онкология)

http://rncrr.ru




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2013 г.

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

(ректор: академик РАО, д.ф-м.н. В.М. Филиппов)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Харченко Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, зам. директора по научно-лечебной работе

- доктор медицинских наук, профессор Сельчук Владимир Юрьевич, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России, факультет последипломного образования, зав. кафедрой онкологии

- доктор медицинских наук, профессор Абросимов Александр Юрьевич, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, зав. клинико-морфологическим отделом

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 23 » сентября 2013 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан « » августа 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Адренокортикальный рак (АКР) – малоизученное и сложное онкологическое заболевание, составляющее в структуре злокачественных новообразований 0,02-0,06%, характеризующееся различными клиническими проявлениями и, в большей части, плохим прогнозом, для которого до сих пор не определены однозначные критерии диагностики и лечения (Бритвин Т.А. и др., 2008; Allolio B., 2007; Fassnach et al., 2011).

По данным большинства авторов (Баронин А.А., 2003; Berruti et al., 2010; Kirshner L.S., 2006) средний размер образований надпочечников на момент обнаружения составляет 11,6±4,7см (от 3 до 40см). Такие неспецифические симптомы, как лихорадка, похудание и снижение аппетита у пациентов с адренокортикальным раком встречаются довольно редко (Bilimoria KY, Shen WT, 2008). На самом деле, больные могут жить с большими образованиями без каких-либо клинических проявлений, только если они гормонально-неактивны. Широкое внедрение в клиническую практику лучевых методик таких, как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ позволило существенно улучшить топическую диагностику новообразований надпочечников еще до развития у больных типичных клинических проявлений. Вместе с тем, до сих пор четко не определены оптимальные диагностические алгоритмы, место и значение каждого из лучевых методов в комплексном обследовании больных с данной патологией (Калинин А.П. и др., 2009; Мамаева В.Г., 2005; Nagihan I. et al., 2008). Трудности в морфологической диагностике адренокортикального рака в определенной степени связаны со сложностью гистогенеза надпочечника, состоящего из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев: коркового и мозгового (Бритвин Т.А., 2006; Казанцева И.А. и др., 2003). Принято считать, что чем ниже степень гистологической дифференцировки рака, тем хуже прогноз и, наоборот, чем она выше, тем прогноз лучше. Однако эта закономерность не является абсолютной, и в литературе имеются противоречивые данные относительно этой зависимости (Баронин А.А., 2003; Казанцева И.А. и др., 2003; Balasubramaniam S., 2010). Определение количества пролиферирующих клеток имеет важное, иногда, решающее значение для оценки степени злокачественности новообразований, особенностей их клинического течения, прогноза, выбора оптимального способа лечения, выживаемости больных. Маркером количества пролиферирующих клеток является белок Ki67, локализованный в ядре и принимающий участие в регуляции деления клеток. Однако не всегда между уровнем экспрессии белка Ki67 и темпом роста опухолей выявляется четкая корреляция (Райхлин Н.Т. и др., 2006; Bilimoria KY., 2008; Fassnach et al., 2011). В литературе по этому поводу ведутся интенсивные дискуссии относительно значения индекса Ki-67 (процента клеток с положительной иммуногистохимической окраской ядер с помощью соответствующих антител). Правильный диагноз окончательно может быть установлен на основании анализа результатов клинических, лабораторных, лучевых и морфологических методов исследования, однако многие аспекты каждого из разделов нуждаются в дальнейшем изучении.



Наиболее важными факторами, влияющими на продолжительность жизни больных, считаются стадия процесса и радикальность проведенного оперативного лечения (Allolio et al. 2008). При наличии образований, распространяющихся на окружающие ткани и врастающие в соседние органы, большинство авторов рекомендуют проводить комбинированные операции (Давыдов М.И. и др., 2008; Майстренко Н.А. и др., 2009; Borelli D. et al., 2003). Вопрос о том, является ли полноценная лимфодиссекция прогностическим фактором, до сих пор остается дискутабельным (Kebebew E. et al., 2006; Leboulleux S. et al., 2010). Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных, что обусловлено глубоким расположением этого органа, близостью магистральных сосудов и богатой васкуляризацией. В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечнику, имеющих те или иные преимущества и недостатки: большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не позволяет выполнить адекватную лимфодиссекцию; чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, менее травматичны, но не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а также повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные, паранефрит, перитонит, плеврит, панкреатит. Поэтому, строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени не существует (Давыдов М.И. и др. 2008; Майстренко Н.А., 2000; Leboulleux S. et al., 2010).

Таким образом, целый ряд вопросов клиники, диагностики и лечения больных адренокортикальным раком остаются малоизученными и не решенными, что определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения и повышение выживаемости больных адренокортикальным раком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ значимости клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в диагностике адренокортикального рака и на основе полученных результатов выработать алгоритм рационального их применения.

2. Оценить значение экспрессии иммуногистохимических маркеров количества пролиферирующих клеток (имндекс Кi-67) и уровень экспресии аргирофильных белков областей ядрышкового организатора (Ag-ОЯОР) в плане определения степени злокачественности опухоли.

3. Определить значение электронно-микроскопического метода исследования в дифференциальной диагностике адренокортикального рака и сопоставить ультраструктурное строение данного новообразования со степенью злокачественного потенциала и пролиферативной активности с целью выявления маркеров, связанных с прогнозом заболевания.

4. На основе изучения особенностей хирургической анатомии надпочечников у лиц с различными типами телосложения разработать новые способы адреналэктомии, с учетом зон регионального метастазирования адренокортикального рака. Провести сравнительный анализ и дать объективную оценку известных и разработанных доступов к надпочечнику с использованием критериев, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных адренокортикальным раком в зависимости от применяемого хирургического доступа с учетом размеров образования, распространенности процесса и объема операции.

6. На основании анализа отдаленных результатов лечения больных адренокортикальным раком выявить наиболее значимые клинические, биохимические и морфологические факторы,влияющие на прогноз заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с учетом клинических, инструментальных, электронно-микроскопических, морфологических и иммуногистохимических результатов определены наиболее информативные дифференциально-диагностические и прогностические критерии адренокортикального рака.

Впервые отработаны методологические подходы к решению актуальной проблемы хирургического лечения больных адренокортикальным раком на основе выбора рациональных анатомо-топографически обоснованных хирургических доступов с учетом зон регионального метастазирования, размеров опухоли, конституциональных типов телосложения на основании изучения особенностей хирургической анатомии надпочечников, сравнения пространственных характеристик различных хирургических доступов к надпочечникам и анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Предложены новые хирургические доступы к надпочечникам - модифицированный способ правосторонней адреналэктомии с мобилизацией правой доли печени и чрезбрюшино-забрюшинный доступ для удаления опухоли левого надпочечника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложен диагностический алгоритм и рациональная хирургическая тактика с учетом размеров образования, распространенности опухолевого процесса и конституциональных особенностей больных.

2. Сформулированны дифференциально-диагностические и прогностические критерии адренокортикального рака на основании данных иммуногистохимии и электронной микроскопии.





3. Предложены показания к выбору операционного доступа к надпочечникам, пораженным адренокортикальным раком.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. С целью определения рациональной лечебной тактики и объема оперативного вмешательства у больных адренокортикальным раком необходимо иметь точные данные о размерах и структуре опухоли, ее соотношении с окружающими органами и сосудами, наличия региональных лимфоузлов и отдаленных метастазов, что достигается комплексом диагностических мероприятий, включающим в себя методы лучевой визуализации, биохимические исследования уровня гормонов и морфологические исследования пункционного материала.

2. Для определения степени злокачественности адренокортикального рака и прогноза выживаемости, наряду с индексом Ki-67 необходимо определение скорости клеточной пролиферации - уровня экспрессии Ag-ОЯОР-белков – В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина.

3. Для достижения высоких показателей выживаемости больных адренокортикальным раком, необходимо использовать хирургические доступы, обеспечивающие адекватные пространственные параметры по отношению к надпочечникам, смежным органам и зонам регионального метастазирования. Основным параметрами в выборе хирургического доступа для удаления злокачественных опухолей надпочечника является распространенность опухолевого процесса, степень инвазии в соседние органы и соматическое состояние больного.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практической работе ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН»

Материалы исследования излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре онкологии и рентгенорадиологии ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ НА:IV съезде хирургов - эндокринологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии», Саранск, 2007; на IX Всероссийском съезде онкологов, г. Москва – 2009; на Московском онкологическом обществе, г. Москва, 2008; на VII съезде хирургов - эндокринологов «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии», Пермь, 2009; на XXIII Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, 2010г.

АПРОБАЦИЯдиссертации проведена 21.12.2012 на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ФГБУ«Российский научный центр рентгенорадиологии».

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Подана заявка на получение патента на изобретение (рег. № 2012134009 от 08.08.2012) «Способ удаления злокачественной опухоли левого надпочечника».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Библиографический список включает 172 работы (из них 84 отечественных и 88 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 92 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть

В настоящей работе проведен анализ клинического течения, диагностики и лечения 119 больных с морфологически подтвержденным адренокортикальным раком. Среди наблюдавшихся больных женщин было несколько больше, чем мужчин 67 и 52 соответсвенно. Возраст больных колебался от 22 до 78 лет. У 14,9 % больных опухоль не превышала 5 см в диаметре, в остальных случаях она была значительно большего размера. У 59,9% больных отмечалось поражение левого надпочечника. Двусторонних синхронных опухолей не было. Применяли следующую последовательность дополняющих друг друга диагностических мероприятий: исследование гормонального статуса, ультразвуковая томография, КТ, МРТ, ангиография (АГ), биопсия. После комплексного обследования оперированы 111 из 119 больных.

Морфологическая часть

В послеоперационном периоде с целью верификации диагноза выполняли гистологическое исследование удаленной опухоли или биопсийного материала – 111 наблюдений. При отборе диссертационного материала по адренокортикальным ракам, часть случаев была изъята, т.к. при использовании иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов, эти опухоли имели другую гистогенетическую принадлежность (n=17).Электронно-микроскопическое исследование проведено в 51 случае. Экспрессия аргирофильных белков ОЯОР исследовалась в 16 наблюдениях адренокортикального рака с известными отдаленными результатами. Иммуногистохимическое исследование проведено в 26 наиболее сложных случаях в плане дифференциальной диагностики. Использован архив парафиновых блоков. Исследование пролиферативной активности (количества пролиферирующих клеток) проводили с применением моноклональных антител к антигену Ki-67 («Дако») и определяли в процентах долю клеток, экспрессирующих антиген Ki-67. При анализе результатов учитывались клинические данные - стадия опухоли, степень дифференцировки, границы опухоли, наличие некрозов, инвазии в сосуды, капсулу и наличие отдаленных метастазов.

Анатомическая часть



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.