WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике продолженного роста рака легкого после лучевого лечения

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Барышникова Дарья Владимировна

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА РАКА ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12-онкология

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.)

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Солодкий

доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Сотников

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Тюрин Игорь Евгеньевич, ГБОУ ДПО «Российская Медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии, медицинской физики.

- доктор медицинских наук, профессор Золотков Алексей Григорьевич, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, главный научный сотрудник отдела лучевой терапии.

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится « 10 июня » 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « 06 » мая 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно в мире выявляется свыше 1,3 млн. больных раком лёгкого. Среди причин смерти населения в мире рак лёгкого стоит на 7 месте и занимает первое место (18%) в структуре смертности от злокачественных опухолей [Alatar M.L. et al., 2009]. Радикальное хирургическое лечение проводится лишь у 20-25% первичных больных немелкоклеточным раком легкого [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2005]. Большая часть больных получает лучевую или химиолучевую терапию в связи со значительным распространением опухолевого процесса, либо когда хирургическое лечение невозможно ввиду функциональных противопоказаний к операции [Ettinger D.S. et al. 2010].

Cовременные программы лучевой терапии рака лёгкого предусматривают облучение первичной опухоли в дозе 60Гр-80Гр и выше [В.П. Харченко и соавт., 2007]. С одной стороны, эти дозы значительно превышают толерантность легочной ткани и приводят к развитию побочных эффектов облучения, частота которых коррелирует с дозой облучения и объемом облучаемого легкого [Abratt R.P., Morgan G.W., 2002]. С другой стороны, даже такие высокие дозы не гарантируют полного излечения рака легкого, и проблема локальных рецидивов продолжает оставаться актуальной [Senthi S. et al., 2012].

Все более широкое применение химиотерапии в сочетании с облучением также существенно повышает риск лучевых повреждений нормальных тканей [Phernambucq E.C. et al., 2011]. Увеличение суммарных очаговых доз и распространение химиолучевых программ лечения привело к тому, что пневмонит и последующий пневмосклероз в зоне локализации опухоли развивается у большинства больных [Jenkins Р., Welsh А., 2011], что еще больше затрудняет контроль за динамикой размеров опухоли и раннюю диагностику рецидива.

Как показывает практика, осведомленность врачей общей медицинской сети о характере изменений в легких после лучевой терапии остается недостаточной. Рентгенологами постлучевые изменения лёгких трактуются как банальная пневмония, а эволюция этих изменений (изменение формы, размеров, плотности) описывается как отрицательная динамика воспаления или как прогрессирование рака легкого [Salinas F.V., Winterbauer R.H., 1995, Takeda A. et al., 2008]. Нередко нарастание лучевых изменений в легких расценивается как рецидив, что ведет к неоправданному назначению противоопухолевой лекарственной терапии, потенциирующей дальнейшее повреждение легкого [Parashar B. еt al., 2011]. Изменения в лёгких, выявляемые при рентгенологическом обследовании после завершения облучения, требуют проведения дифференциальной диагностики между лучевым пневмонитом, пневмофиброзом, продолженным ростом опухоли, лимфогенной опухолевой диссеминацией, инфекционной пневмонией, отеком легких, паранеопластическими синдромами [Galanski M. еt al., 1998].

В диагностике лучевых повреждений легких и оценке степени регрессии опухоли традиционно используется рентгенография органов грудной клетки. Однако этот метод обладает низкой разрешающей способностью и не позволяет выявить самые ранние признаки развития пневмонита или продолженного роста рака лёгкого. Компьютерная томография существенно превосходит стандартную рентгенографию по информативности и дает возможность выявить более тонкую структуру лёгочной паренхимы и ее патологические изменения гораздо раньше [Aberle D.R. et al., 2011, Schmitt R. еt al., 1992].



Выявление остаточной опухоли и определение динамики ее размеров на фоне постлучевых изменений в легких, которые, как правило, в наибольшей степени выражены в окружающих опухоль участках легочной ткани, до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Публикации по применению МРТ у больных раком легкого в постлучевом периоде немногочисленны и не позволяют сделать определенных выводов о ее эффективности.

Учитывая современную тенденцию к интенсификации лучевой терапии рака легкого и расширение показаний к ее применению, комплексное изучение динамики проявлений лучевых изменений в лёгких и опухоли у больных раком лёгкого с помощью современных методов медицинской визуализации представляется весьма современным и актуальным.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики продолженного роста рака легкого после лучевого лечения по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

  1. Изучить динамику изменения опухоли по данным рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в различные сроки после окончания лучевого лечения.
  2. Уточнить и систематизировать семиотику лучевых повреждений лёгочной ткани в различные сроки после лучевой терапии по данным компьютерной томографии.
  3. Разработать диагностические признаки продолженного роста рака лёгкого на фоне постлучевых изменений лёгких по данным рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с усилением.
  4. Определить место компьютерной и магнитно-резонансной томографии и выбор метода в обследовании больных раком легкого после лучевого лечения.

Научная новизна

Исследована динамика изменения опухоли по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

По данным КТ определены характерные симптомы лучевого повреждения лёгких, а также их динамика в различные сроки постлучевой терапии.

Выявлены ряд новых симптоматических признаков продолженного роста рака лёгкого на фоне постлучевых изменений.

Уточнены МРТ изменения и дифференциально-диагностические критерии продолженного роста рака лёгкого.

Установлено место КТ и МРТ при обследовании больных раком лёгкого после лучевой терапии.

Практическая ценность работы

Разработанная программа обследования больных раком легкого после лучевого лечения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет контролировать степень регрессии опухоли, а также проводить диагностику как продолженного роста опухоли, так и постлучевых изменений легких. В практическом плане такая программа обследования позволяет осуществить раннюю и точную диагностику продолженного роста опухоли у конкретного больного с целью назначения ему адекватного противоопухолевого лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная томография без контрастного усиления, выполненная в сроки, соответствующие основным этапам эволюции лучевых повреждений лёгких, позволяет объективно и своевременно оценить степень тяжести и объем повреждения лёгочной ткани.

2. Для дифференциальной диагностики постлучевого фиброза лёгких и продолженного роста опухоли необходимо применение рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика внедрена в клиническую практику ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на заседании секции торакальной радиологии Московского общества медицинских радиологов в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина 15 декабря 2009г., на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР 5 февраля 2010г., на конгрессе радиологов «РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ» с международным участием 9 декабря 2012 г.

Апробация диссертации состоялась 18 марта 2013 г. на заседании совета по обсуждению кандидатских диссертаций ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них три – в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, в ыводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 4 диаграммами, 36 рисунками. Список литературы состоит из 150 ссылок, в том числе на 34 отечественные и 116 зарубежные публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты динамического обследования 79 больных неоперабельным раком лёгкого, которым была проведена лучевая терапия. Наблюдаемые больные были в возрасте от 45 до 87 лет, средний возраст составил 70,1±6 лет.

Из 79 больных у 32 (40,5%) хирургическое лечение не было проведено в связи со значительным местным распространением опухолевого процесса. Ещё 47 (59,5%) пациентам было отказано в хирургическом лечении в связи с тяжёлой соматической патологией.





У 73 (92,4%) пациентов диагноз рака был морфологически верифицирован. У большинства больных имелся плоскоклеточный рак легких – у 27 (34,2%), аденокарцинома - у 25 (31,7%), мелкоклеточный - у 5 (6,3%), крупноклеточный рак – у 4 (5,1%) пациентов. У оставшихся 12 (15,2%) больных встречались другие формы опухоли: у 8 (10,1%) – диморфный рак; у 7 (8,9%)-сочетание плоскоклеточного и железистого; у 1 больного– мелкоклеточного и железистого. В 4 случаях (5,1%) был выявлен крупноклеточный рак, 6 больным (7,6%) диагноз рака легкого был поставлен без цитологической или гистологической верификации.

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия – 16,3% пациентов, II стадия - 16,9 % пациентов, III стадия - 50,7% пациентов, IV стадия – 14,0% пациентов.

Рак левого лёгкого определялся у 34 (43,0%) больных, правого – у 42 (53,2%). У 3 (3,8%) больных были поражены оба лёгких. У 1 пациента встретился рак Панкоста. Центральный рак лёгкого наблюдался у 12 (15,2%) больных, периферический рак – у 67 (84,8%). При первично-множественном синхронном раке лёгкого периферический рак обоих лёгких встречался в 2 (2,5%) наблюдениях, сочетание периферического и центрального определялось у 1 пациента. Локализация опухоли в верхних долях легких имела место в 54 (68,4%) наблюдениях, в средней доле – у 2 (2,5%) больных, в нижних долях – у 23 (29,1%) больных.

КТ-исследование органов грудной клетки проводились на компьютерных томографах AQUILION ONE – 320-срезовый и AQUILION 16 – 16-срезовый фирмы TOSHIBA, SIEMENS SOMATOM SENSATION – 64-срезовый и SIEMENS SOMATOM EMOTION DUO – 2-срезовый. Исследование осуществлялось при задержке дыхания на глубине вдоха. Коллимация – 0,5 см., шаг – 0,5 см.

Методика КТ с внутривенным контрастированием заключалась в ведении в периферическую вену автоматическим инъектором MALLINCKRODT DH OptiVantage или MEDRAD Stellant 100-160 мл неионного рентгенконтрастного вещества с концентрацией йода 300, 350 или 370 мг/мл. Использовали препараты Омнипак фирмы «Никомед» и Ультравист фирмы «Шеринг».

МРТ органов грудной клетки проводилась на высокопольных томографах тоннельного типа фирмы TOSHIBA VANTAGE ATLAS и PHILIPS INTERNA ACHIEVA с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Сверху на тело пациента укладывалась гибкая поверхностная катушка. При этом использовались гадолиниевые внеклеточные контрастные вещества Магневист, Омнискан, Гадовист в дозировке не менее 0,2 мл/кг. Использовались следующие режимы: Т2ВИ режим с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1ВИ на задержке дыхания.

Методика проведения лучевой терапии определялась стадией заболевания, локализацией опухоли в легком и соотношением ее положения с жизненно важными органами: пищеводом, спинным мозгом, сердцем, плечевым сплетением, грудной стенкой. При отсутствии регионарных метастазов (стадия N0) в облучаемый объем включалась только опухоль, без регионарных лимфатических коллекторов. При наличии регионарных метастазов (N1-3) в объем облучения включались зоны регионарного метастазирования. Разовая очаговая доза при облучении средостения составляла – 2-3Гр, суммарная очаговая доза - 36-50Гр в зависимости от фракционирования. Разовая очаговая доза для опухоли нормировалась по 90% изодозе и составляла 2-4Гр. Суммарная очаговая доза на опухоль составила 45-66Гр в зависимости от фракционирования. Ритм облучения - ежедневный, 5 фракций в неделю.

При планировании методики лучевого лечения вводились ограничения суммарной очаговой дозы для критических органов: пищевод – 50Гр, спинной мозг – 40Гр, сердце – 40Гр.

Методы оценки и статистической обработки полученных данных

Степень регрессии опухоли оценивали по критериям RECIST.

Возможности изучаемых методов диагностики продолженного роста рака лёгкого мы оценивали, рассчитывая показатели диагностической чувствительности, специфичности, точ-ности и прогностической ценности методов. Количественные переменные описывались следующим показателями: числом наблюдений, средними и относительными величинами и их средней ошибкой. Достоверность различий количественных величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеносемиотика ранних постлучевых изменений лёгких по данным КТ через 1 месяц после окончания лучевой терапии

Первое контрольное КТ обследование сразу после окончания полного курса лучевой терапии не выявило никаких изменений в лёгочной паренхиме.

Через 1 месяц ранние постлучевые изменения лёгочной паренхимы были выявлены у 41 из 69 обследованных больных (59,4%). В эти сроки нами выделены следующие основные симптомы лучевого пневмонита: повышение плотности лёгочной ткани (симптом «матового стекла», консолидация паренхимы), утолщение интерстиция лёгочной ткани, понижение плотности лёгочной ткани (ацинарная эмфизема), симптом обрыва бронхов, изменения плевры (очаговые, диффузные, выпот).

Различные виды повышения плотности лёгочной ткани были представлены 4-мя вариантами развития инфильтрации паренхимы легких: симптом однородного «матового стекла» - 20 больных (48,7%); консолидации и симптом «матового стекла» - 12 (29,3%); неоднородные консолидации - 6 (14,6%); однородная консолидация - 3 больных (7,3%).



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.