WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Ультразвуковая диагностика некомпактного миокарда у детей

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Сильнова Ирина Вячеславовна

Ультразвуковая диагностика

некомпактного миокарда у детей

14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

http://rncrr.ru

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (директор- академик РАМН А.А.Баранов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Рыбакова Марина Константиновна

Официальные оппоненты: Пыков Михаил Иванович,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО «РМАПО»

Минздравсоцразвития России,

зав.кафедрой лучевой диагностики

детского возраста,

Затикян Евгения Павловна,

доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова»

Минздравсоцразвития России,

вед. научный сотрудник отделения

функциональной диагностики

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 22 » октября 2012 года в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан « 20 » сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Некомпактный миокард - врожденное поражение миокарда, являющееся следствием нарушения его развития на этапе эмбриогенеза и характеризующееся повышением трабекулярности миокарда, как правило, левого желудочка и наличием глубоких межтрабекулярных пространств (лакун), сообщающихся с полостью желудочка.

На ранних стадиях эмбриогенеза (3-5 неделя гестации) миокард плода образован сетью извитых миокардиальных волокон, формирующих трабекулы с глубокими межтрабекулярными карманами (Sanchez-Quintana D. et al., 1995), такое строение миокарда наилучшим образом обеспечивает питание тканей кровью из полостей желудочков и предсердий, когда еще не сформирован коронарное кровообращение (Sedmera D. et al., 2000; Srivastava D. et al., 2000). Начиная с 5 недели гестации миокард уплотняется, а лакуны превращаются в капилляры (Sasse-Klaassen S. et al., 2003), процесс происходит от основания сердца к верхушке и от эпикарда к эндокарду и наиболее выражен в левом желудочке. Прекращение нормального эмбриогенеза приводит к рождению ребенка с некомпактным (губчатым) миокардом (Nugent A.W. et al., 2003). Главным клиническим проявлением некомпактного миокарда считается прогрессирующее развитие сердечной недостаточности. Основные осложнения - нарушение ритма сердца и тромбоэмболия. Прогноз неблагоприятный. Описаны случаи внезапной смерти, гибели от сердечной недостаточности, тромбоэмболии (Rigopoulos A. et al. 2002).

Диагноз некомпактного миокарда у детей ставится по данным эхокардиографии, магниторезонансной и компьютерной томографии сердца, в редких случаях вентрикулографии. Вместе с тем, учитывая большую доступность, отсутствие противопоказаний, а так же возможность проведения исследования в динамике, большинство авторов считает эхокардиографию универсальным методом визуализации для постановки диагноза некомпактного миокарда (Bax J.J. et al., 2003). Начиная с 1990 года, были разработаны и предложены различные ультразвуковые критерии диагностики некомпактного миокарда левого желудочка. Наиболее распространенными из них являются критерии Chine K. et al. (1990) и Jenni R. et al. (2000), согласно которым патогномоничным ультразвуковым признаком некомпактного миокарда является двухслойный миокард, состоящий из трабекулярного и компактного слоя. Однако на сегодняшний день не существует единого алгоритма в постановке диагноза, как у взрослых, так и у детей. В последнее время появляется все больше работ, свидетельствующих о необходимости пересмотра существующих критериев, поскольку все они имеют свои недостатки и не учитывают возрастные, половые и расовые особенности в популяции. Все больше и больше исследователей предполагают возможность выявления трабекулярного миокарда в норме, как во взрослой, так и педиатрической популяции, что стало возможным благодаря развитию ультразвуковых технологий визуализации (Dalen B.V. et al., 2012).

Цель исследования

Установить ультразвуковые характеристики миокарда у здоровых детей и у детей с некомпактным миокардом, выявить закономерности ремоделирования сердца у детей с некомпактным миокардом.

Задачи исследования

  1. Изучить возрастные особенности ультразвуковой структуры миокарда у здоровых детей.
  2. Оценить особенности ультразвуковой структуры некомпактного миокарда у детей.
  3. Определить особенности ремоделирования сердца у больных с некомпактным миокардом.
  4. Разработать алгоритм обследования детей с подозрением на некомпактный миокард.

Научная новизна



Впервые установлены закономерности ультразвуковых изменений структуры миокарда в процессе роста у здоровых детей. У большинства (71%) здоровых детей при проведении эхокардиографии в структуре миокарда выделяются два слоя: трабекулярный и компактный. Трабекулярный слой наиболее выражен в области латеральной стенки левого желудочка и его апикальных сегментах, его толщина уменьшается от верхушки к основанию сердца. В процессе роста ребенка трабекулярность желудочка уменьшается, однако у 17% детей сохраняется до 18 лет. Определены значения отношения трабекулярного слоя миокарда к компактному в апикальных, средних и базальных сегментах левого желудочка у здоровых детей разного возраста.

Определенны недостатки и преимущества существующих методов оценки трабекулярности, предложенных Jenni R. и Chine K. Предложена собственная модифицированная методика диагностики некомпактного миокарда, согласно которой все измерения необходимо проводить в позднюю диастолу, в момент, когда граница между слоями достоверно различима; измерять отношение трабекулярного слоя к компактному слою; 3 базальный сегмент, а так же 9 и 12 средние сегменты оценивать в четырех- и пятикамерной позициях, остальные сегменты оценивать в парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки (апикальные сегменты), головок папиллярных мышц (средние сегменты) и митрального клапана (базальные сегменты).

Установлены три морфологических типа некомпактного миокарда: лакунарный, губчатый и смешанный. Описаны типы ремоделирования сердца у детей с некомпактным миокардом: по типу дилатационной, рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатий. Выявлена взаимосвязь между морфологическим типом некомпактного миокарда и типом ремоделирования сердца.

К осложнениям некомпактного миокарда у детей отнесены аневризмы левого желудочка, выявленные в 27% случаев.

Практическая значимость

Предложенная модифицированная методика оценки трабекулярности левого желудочка позволит корректно оценить трабекулярность во всех 16 сегментах у детей разного возраста.

Разработанный алгоритм обследования ребенка с подозрением на некомпактный миокард улучшает раннюю диагностику данного заболевания.

Аневризмы левого желудочка, являющиеся осложнением некомпактного миокарда требуют диагностической настороженности врачей ультразвуковой диагностики.

Выявленные изменения сердечно-сосудистой системы, вызывающие ремоделирование сердца, имитирующее некомпактный миокард, позволяют избежать гипердиагностики некомпактного миокарда.

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным эхокардиографии у здоровых детей в структуре миокарда можно выделить два слоя: трабекулярный и компактный. Выраженность трабекулярного слоя регрессирует с возрастом.

2. По структуре можно выделить три морфологических типа некомпактного миокарда: лакунарный, губчатый, смешанный. Механизм ремоделирования сердца зависит от типа некомпактного миокарда. Для лакунарного типа характерны изменения геометрии сердца по типу дилатационной кардиомиопатии, для губчатого – по типу рестриктивной кардиомиопатии, для смешанного – сочетание признаков рестриктивной и дилатационной кардиомиопатий.

3. Аневризмы левого желудочка, являющиеся частым осложнением некомпактного миокарда у детей, характерны для лакунарного и смешанного типа и не встречаются у больных с губчатым типом некомпактного миокарда.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила комплексное ультразвуковое исследование сердца, а так же анализ клинических проявлений заболевания всем пациентам. Выполнила работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, октябрь, 2010); Congress of European Society of Pediatrics radiology (Venue, 2010); Научно-практической конференции "Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики" (Москва, май, 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь, 2011); Заседании Столичного общества врачей ультразвуковой диагностики (Москва, ноябрь, 2011); VII Всероссийском Конгрессе «Детская Кардиология» (Москва, июнь, 2012, заняла I место на конкурсе молодых ученых); EUROSON (Madrid, 2012); Congress of European Society of Pediatrics radiology (Athens, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 131 источник, из них 11 отечественных и 120 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками, содержит три клинических наблюдения.





Содержание работы

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН. В исследование включен 181 ребенок в возрасте от 1 мес. до 17 лет 11 мес., находившихся на обследовании и лечении в течение 4 лет с 2007 по 2011 гг.

В основную группу детей с некомпактным миокардом вошли 52 человека [25 мальчиков (48%), 27 девочек (52%)] в возрасте от 2х месяцев до 17 лет 11 месяцев, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом и психоневрологическом отделениях. Из них 39 (75%) пациентов были обследованы в динамике от 2 до 12 раз при повторных госпитализациях.

Группу сравнения составили 50 детей, из них 36 (72%) мальчиков и 14 (28%) девочек в возрасте от 2 месяцев до 16 лет 8 месяцев, с патологией сердечно-сосудистой системы, вызывающей ремоделирование сердца, имитирующее некомпактный миокард: дилатационная кардиомиопатия (19 детей), рестриктивная кардиомиопатия (2 ребенка), порок митрального клапана (4 ребенка), тетрада Фалло (1 ребенок), вторичная дилатационная кардиомиопатия (8 детей), миокардит (11 детей), гипертрофическая кардиомиопатия (2 ребенка), гипоплазия верхушки левого желудочка (2 ребенка) и один ребенок с диагнозом синдром Смита Магениса. Из этих детей 45 (90%) пациентов были обследованы в динамике от 2 до 10 раз при повторных госпитализациях.

Контрольную группу составили 79 условно здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 17 лет 11 мес.

Пациенты с патологией сердца проходили полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской кардиологии, а также проводился ретроспективный анализ историй болезни.

Ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН (зав. отд. проф. И.В. Дворяковский). Эхокардиографическое исследование выполняли пациентам планово при каждой госпитализации как при первичном обследовании, так и в динамике. Пациенты обследовались на ультразвуковых аппаратах Sequoia 512 (Acuson, США), Prosound SSD - 5500 SV (Aloka Япония), Sonos-5500 (Philips, США), Aplio XG (Toshiba, Япония) секторными датчиками, работающими в диапазоне частот 3,0-6,5 МГц. Ультразвуковое исследование сердца проводилось по стандартным методикам в соответствии с отечественными и зарубежными руководствами и рекомендациями (Lopez L. et al., 2010; Сугак А.Б и соав., 2009). Трабекулярность миокарда левого желудочка оценивалась согласно общепринятым методикам Сhine К. и Jenni R. Для постановки диагноза некомпактного миокарда учитывалась величина отношения общей толщины миокарда к толщине компактного слоя, измерения производились в диастолу в четырех - и пятикамерной позиции (Chine K.); величина отношения некомпактного слоя к компактному измерялась в систолу по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, папиллярных мышц и митрального клапана (Jenni R.)

При использовании данных методик были выявлены недостатки, не позволившие адекватно оценить с их помощью трабекулярность левого желудочка у детей как в норме, так и при патологии. Основным недостатком методики Jenni R. оказалось то, что для проведения измерений в рекомендуемую фазу сердечного цикла (систолу левого желудочка) лакуны уменьшались, близко расположенные сегменты сближались, в связи с чем возникали сложности в разграничении слоев друг от друга. Основными недостатками методики Chin К. оказалось ограниченное количество сегментов (6 сегментов), которые могут быть оценены с ее помощью, а так же то, что рекомендуемому пороговому отношению общей толщины миокарда к толщине компактного, равному 2-м, удовлетворяли все дети группы контроля.

Нами была разработана модифицированная методика количественной оценки трабекулярности, объединившая в себе преимущества вышеупомянутых способов: все измерения проводились в позднюю диастолу, в момент, когда граница между слоями была достоверно различима; измерялось отношение трабекулярного слоя к компактному слою; измерения проводились в каждом трабекулярном сегменте, согласно 16 сегментарной модели левого желудочка; третий базальный сегмент, а так же 9 и 12 средние сегменты, оценивались в четырех и пятикамерной позициях, остальные сегменты оценивались в парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки (апикальные сегменты), головок папиллярных мышц (средние сегменты) и митрального клапана (базальные сегменты).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., США) и Excel. Оценка распределения параметров в выборках проводилась с помощью построения гистограмм и графиков. Для выборок с ненормальным распределением рассчитывали медиану, моду и 25-75 процентили. При нормальном распределении определяли среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение, при оформлении данных использовали показатель средней М±. При отсутствии нормального распределения признака оперировали медианой (Me), с указанием 25-75 процентилей, а также минимального и максимального значений признака. Корреляционный анализ в зависимости от распределения проводился по методам Пирсона и Спирмана. Уровень значимости был принят при p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.