WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Лучевая диагностика в определении распространенности рака ободочной кишки при стенозирующем варианте опухолевого поражения (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПРИМАК НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ

(14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия)

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович,

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и терапии, заведующий кафедрой;

Доктор медицинских наук, профессор Береснева Эра Арсеньевна,

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

главный научный сотрудник отделения общей рентгенодиагностики.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 27» мая 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Автореферат разослан « » апреля 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак ободочной кишки остается ведущей причиной смерти во всем мире. Неуклонный рост числа больных раком ободочной кишки на фоне поздней клинической симптоматики и диагностики и, как следствие, большой процент его запущенных форм убедительно свидетельствуют, что актуальным направлением онкологической колопроктологии являются дальнейшая разработка новых и совершенствование старых методов лучевой рентгеновской диагностики [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2012].

Традиционное рентгенологическое исследование ободочной кишки позволяет определить локализацию опухоли, форму ее макроскопического строения, распространение опухоли по окружности и длине кишечной стенки. Однако при этом не удается достоверно судить о стадии процесса, так как не распознаются степень и характер распространения рака на окружающие ткани и соседние органы, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы. Проведение ирригоскопии с применением общепринятых методик при частичной кишечной непроходимости не всегда позволяет достичь осмотра проксимальных отделов толстой кишки [Яицкий Н.А. 2004, Macari M. 2001].

Внедрение в практическое здравоохранение мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) открывает возможность использования такой высокой технологии лучевой диагностики, как виртуальная колоноскопия (ВК), кроме того, контрастирование толстой кишки воздухом способствует более точной оценке поражения на мультипланарных реконструкциях [Pickhardt P.J. 2010, Cirocchi R. 2008, Coccetta M. 2009, Filippone A. 2004, Leksowski K. 2011]. В настоящее время использование ВК в условиях стенозирующего опухолевого поражения исследовано недостаточно, что обуславливает актуальность нашего исследования.

МСКТ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы, оценивать их форму, размеры. Считается, что для метастатического поражения лимфатического узла характерна сферическая форма, увеличение более 10 мм. Однако эти критерии основаны только на статистической вероятности. Как показывают морфологические исследования, лимфатические узлы меньше 10мм могут иметь метастазы, а размер более 10мм может обуславливаться реакцией на ряд воспалительных состояний [Прокоп М. 2009, Gore R.M. 2005, Tan C. 2010, Kim J.H. 2007]. Таким образом, дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов с доброкачественной лимфоаденопатией на этапе дооперационного обследования является актуальным направлением онкологической колопроктологии.

Ключевыми моментами в лучевой диагностике толстой кишки являются подготовка и методика проведения исследования. Использование стандартных схем подготовки пациентов в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки не дают должных результатов, что диктует необходимость их корректировки.

Цель исследования

Усовершенствование методик лучевой диагностики при стенозирующем варианте рака ободочной кишки, разработка семиотики местной распространенности, поражения регионарных лимфатических узлов.



Задачи исследования

  1. Детализировать технологию проведения ирригоскопии в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки.
  2. Усовершенствовать методику проведения МСКТ с виртуальной колоноскопией, включая прием слабительных препаратов, маркировку остаточного кишечного содержимого и способ раздувания толстой кишки.
  3. Изучить чувствительность МСКТ с виртуальной колоноскопией в оценке состояния проксимальных отделов толстой кишки, выявлении синхронных новообразований при стенозирующем опухолевом поражении.
  4. Уточнить семиотику местной распространенности рака ободочной кишки по данным МСКТ с виртуальной колоноскопией.
  5. Разработать по данным МСКТ семиотику метастатического поражения лимфатических узлов.

Научная новизна

Усовершенствованны методики проведения ирригоскопии, МСКТ и виртуальной колоноскопии у больных со стенозирующей формой рака ободочной кишки. Установлено, что МСКТ при использовании технологии ВК высокоэффективна в определении протяженности опухолевого поражения толстой кишки, является методом выбора в выявлении синхронных новообразований проксимальнее стеноза. Уточнена семиотика МСКТ с болюсным усилением в определении местного распространения опухолевого поражения толстой кишки и регионарных лимфатических узлов.

Практическая значимость результатов исследования

  1. Разработана медицинская технология проведения ирригоскопии при колоректальном раке с частичной кишечной непроходимостью, позволяющая повысить эффективность традиционного рентгенологического обследования.
  2. Разработан способ маркировки содержимого толстой кишки при помощи бариевой клизмы, позволяющий дифференцировать мягкотканые внутрипросветные образования от каловых масс при ВК, что дает возможность провести осмотр всех отделов толстой кишки, избежать артефактов.
  3. Разработана методика раздувания толстой кишки под контролем создаваемого давления, позволяющая свести к минимуму риск осложнений и дискомфорт у тяжелых больных при ВК.
  4. МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки является методом выбора, который позволяет исследовать толстую кишку на всем протяжении при низкой эффективности альтернативных методов исследования.
  5. Определены признаки метастатического поражения лимфатических узлов по данным МСКТ с контрастным усилением.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Проведение ирригоскопии при стенозирующем опухолевом поражении по двухэтапной методике показывает лучшие результаты по сравнению с классическим одномоментным двойным контрастированием.
  2. Проведение ВК при стенозирующем опухолевом поражении ободочной кишки после ирригоскопии позволяет использовать более щадящую подготовку, избежать артефактов и ложноположительных заключений.
  3. МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем опухолевом поражении позволяет выявлять синхронные новообразования ободочной кишки при неэффективности альтернативных методов диагностики.
  4. Болюсное усиление повышает специфичность и точность МСКТ в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований и практические рекомендации используются врачами отделений лучевой диагностики ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» (г. Москва), ФГБУ «Мецицинского радиологического научного центра» (г. Обнинск), ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» (г. Москва), БУ РК «Республиканская больница им.«Жемчуева П.П.» (г. Элиста).

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на секции абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов 15 февраля 2012г.; на VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Москва 30мая 2012.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 17 декабря 2012г.

Публикации

По теме диссертации в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, опубликовано 7 печатных работ. Утверждена новая медицинская технология «Ирригоскопия при опухолях толстой кишки с частичной кишечной непроходимостью». Получены патенты на изобретения: №2460461«Методика проведения ирригоскопии при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки», №2469648 «Метод контрастирования остаточного содержимого толстой кишки при виртуальной колоноскопии».

Структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 144 источника, из них 103 иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 3 диаграммами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты проведения ирригоскопии и МСКТ пациентам хирургических отделений РНЦРР по поводу стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки.





В исследование включено 47 мужчин и 37 женщин, в возрасте от 43 до 86 лет (средний возраст - 67±9,2 лет) со стенозирующей формой рака толстой кишки Наибольшую группу составляли больные старше 50 лет.

Всем больным выполнено оперативное лечение. Морфологическая верификация проведена в 100% случаев на основании гистологического исследования препаратов резецированной кишки и лимфатических узлов. У 84 больных выявлено 95 поражений толстой кишки, преимущественно сигмовидной кишки (33случая) и ректосигмоидного соединения (20 случаев). Синхронные поражения толстой кишки диагностированы у 10 (12%) пациентов.

Рост стенозирующих аденокарцином в 6-ти случаях ограничивался собственной мышечной оболочкой (стадия Т2), в 40 случаях выявлена инфильтрирация всех слоев кишечной стенки без прорастания серозной оболочки (стадия Т3), в 38 случаях с распространением на висцеральную брюшину (стадия Т4а) или на смежные органы (стадия T4в).

Рост синхронных аденокарцином в 6-ти случаях ограничивался субсерозной оболочной (Т3), в 2-х случаях собственной мышечной оболочкой (стадия Т2), а в 3-х случаях опухоль прорастала только подслизистый слой (стадия Т1). Из сопутствующей патологии аденоматозные полипы выявлены у 12 больных, дивертикулы толстой кишки у 16.

Вторичное поражение лимфатических узлов нашло морфологическое подтверждение у 44 (52%) больных. В 25 случаях было поражено до 3-х регионарных лимфатических узлов (стадия N1), в остальных более 3-х (стадия N2). Отдаленные метастазы (стадия М1) выявлялись у 27 (32%) больных: в 23 случаях в печень, в 4 случаях в нерегионарные лимфатические узлы, чаще парааортальные и паракавальные, в 5 случаях канцероматоз по брюшине.

Ирригоскопия выполнялась на универсальном цифровом аппарате рентгеноскопии/рентгенографии с дистанционным управлением”Winscope 2000”, фирмы Toshiba.

Подготовка пациентов включала в себя диету с ограничением растительной клетчатки, прием в течение дня перед исследованием слабительного препарата «Фортранс» из расчета 1пакет на 25-30 кг массы тела. Необходимую дозу препарата принимали частями по 200мл через равные промежутки времени, начиная с 14-00 до 19-00. При наличии задержки стула более 2-х дней за 2 дня до исследования назначали касторовое масло в количестве 20-30мл в сутки.

Инфильтративный рост опухоли приводит к снижению эластичности кишечной стенки, а сопутствующий воспалительный процесс при проведении ирригоскопии сопровождался стойким спастическим сокращением кишки, что при значительном сужении просвета делает невозможным заполнение проксимальных отделов толстой кишки по методике классического одномоментного двойного контрастирования.

На основании проведенных исследований нами разработана модификация ирригоскопии при раке ободочной кишки, которая в зависимости от степени стеноза проводилась в один, а при необходимости в два этапа. На первом этапе к 240 гр сульфата бария (препарат «Бар-Випс») добавляли 300мл прохладной воды. Под минимальным контролем рентгеноскопии контрастную взвесь в количестве 400 мл вводили в прямую кишку посредством аппарата Боброва.

При невыраженных стенозах бариевая взвесь на фоне высокого тонуса кишки (обеспечиваемого прохладной водой) хорошо заполняла все отделы толстой кишки. В случае возникновения резкого препятствия при заполнении толстой кишки, за которое бариевая взвесь не проходила или поступала в незначительном количестве, ирригоскопию останавливали (независимо от введенного объёма), пациента направляли в туалет до полного опорожнения толстой кишки. На втором этапе исследование продолжали с использованием 350мл менее концентрированного раствора сульфата бария (в разведении 120гр на 300 мл теплой воды). Заполнение толстой кишки производили в той же последовательности. Высокое разведение теплой взвеси сульфата бария в ряде случаев позволяет контрастировать все отделы толстой кишки, проходя через стенозы размером менее 5 мм.

Новизна данной методики заключается в том что, сохраняя принцип «одномоментного двойного контрастирования», в процессе исследования условия проведения ирригоскопии подбираются индивидуально в зависимости от степени стеноза и особенностей функционального состояния толстой кишки.

Полипозиционное рентгеноскопическое исследование осуществлялось с выполнением снимков всех отделов толстой кишки в стандартных и дополнительных проекциях с учетом их пространственной ориентации. При исследовании оценивались: расположение и подвижность петель толстой кишки, контуры и эластичность кишечной стенки, рисунок слизистой, наличие дефектов наполнения и дополнительных теней на фоне воздуха.

Для определения стадии метастатического процесса всем больным выполнялось МСКТ брюшной полости и малого таза, из которых 53-м больным исследование дополнялось ВК. Сканирование проводили на компьютерном томографе Aquilion ONE (320 срезовый) фирмы Toshiba с использованием автоматизированных систем построения мультипланарных реконструкций и виртуальных изображений Vitrea FX 2.0 и 3Di Shina Patient Browser version 2.1.10.

Нами разработан способ раздувания толстой кишки непосредственно перед исследованием на столе сканера компьютерного томографа с использованием резиновой груши соединенной с ректальным катетером и манометром. Скорость инсуфляции контролировалась измерением давления воздуха в толстой кишке, которое не должно превышать 40-60 мм рт.ст. в течение более 2-3 секунд. При достижении уравновешенного давления на уровне 25-30мм.рт.ст. начинали сканирование. Таким образом, объем вводимого воздуха подбирался индивидуально, что позволило добиться равномерного заполнения всех отделов толстой кишки. Такой метод позволяет стандартизировать растяжение просвета кишки.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.