WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Интраоперационные способы профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи






КОРНЕЕВ Кирилл Викторович


ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ


(14.01.12 онкология,

14.01.17 хирургия)

http://rncrr.ru




Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук





Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, профессор

Солодкий Владимир Алексеевич

Научный консультант:

д.м.н, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович



Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Вишневский Александр Александрович, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, отделения торакальной хирургии, руководитель отделения

д.м.н, профессор Бондарь Игорь Витальевич, Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, начальник медицинского Управления

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «27» мая 2013г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Автореферат разослан « » апреля 2013г.




Ученый секретарь диссертационного совета

Д.м.н., профессор Цаллагова З. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из важных проблем клинической онкологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1млн новых случаев РМЖ. При этом заболеваемость постоянно растет как в России, так и за рубежом на 1-2% в год. В России в 2005 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число смертей от данной патологии составило 22830 (17,3%). Больные РМЖ, состоящие на учете в онкологических учреждениях России в 2010г, представляют самую большую группу (18,1%) [Чиссов В.И., 2011г].

Основным методом лечения больных РМЖ является удаление части или всей ткани молочной железы с опухолью и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии.

Однако большей части больных РМЖ выполняется хирургическое лечение в объеме мастэктомии по Маддену. По статистическим данным в Российской Федерации в 2010 году выполнено 25346 модифицированных мастэктомий (ММЭ) по Маддену. У значительной части больных выявляется II-III стадия заболевания, которая является показанием к ММЭ по Маддену. Полное удаление молочной железы бывает необходимо при неблагоприятном фоне ткани молочной железы вне зоны опухоли, наличии множественных диффузно-расположенных микрокальцинатов, размере опухоли более 2,5см в диаметре, особенно при малых размерах молочной железы, при центральном расположении опухоли в молочной железе и при наследственной форме РМЖ, а также при местно-распространенной форме заболевания (выраженном лимфогенном метастазировании).

Учитывая, что радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы сопровождается удалением жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных и подлопаточных), данный вид операций в послеоперационном периоде осложняется длительной лимфореей. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную лимфаденэктомию, тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток [Amit Agrawal, 2006].

Различные авторы докладывают о частоте развития длительной лимфорее после ММЭ по Маддену у 25%-81% оперированных больных [Holter K., 2002]. Значительное накопление жидкости отслаивает кожные лоскуты от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая пребывание пациентов в стационаре, в связи с необходимостью длительного дренирования подмышечной области и выполнением многократных аспираций.



Несколько работ указывают, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности и инфекционные осложнения развиваются в присутствии длительной и обильной лимфореи [Bohm D., 2012]. Кроме того, длительная лимфорея мешает своевременному проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде, увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных.

Проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимальные способы в настоящее время отсутствуют. В литературе практически отсутствуют данные по использованию сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Все вышеописанное послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.


Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальное сочетание интраоперационных методов профилактики длительной лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.


Задачи исследования:

  1. Изучить влияние антропометрических параметров, клинико- морфологических характеристик опухоли (стадия TNM, проведение НеоАПХТ, гистологический тип опухоли, положительный рецепторный статус, количество метастатических лимфатических узлов), а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
  2. Оценить влияние комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области после выполнении мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
  3. Установить влияние комбинации распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области после выполнения мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
  4. Определить влияние комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи на частоту послеоперационных осложнений, развитие контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
  5. Выявить достоинства и недостатки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи.


Научная новизна исследования:

Доказана эффективность комбинации интраоперационных способов профилактики длительной лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

Доказано отсутствие влияния уровня белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии на продолжительность и объем лимфореи.

Выявлена зависимость между высоким индексом массы тела и продолжительностью и объемом лимфореи.

Комбинация ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики имеет клинические преимущества в профилактике лимфореи по сравнению с комбинацией фибринового клея и миопластики.

Преимуществом комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является простота выполнения и эффективное снижение продолжительности и объема лимфореи.

Использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является безопасным в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, а также развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Практическая значимость исследования:

У больных раком молочной железы при выполнении мастэктомии по Маддену применение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области позволяет более эффективно уменьшить продолжительность и объем лимфореи лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области. Применение сочетания распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области позволяет менее эффективно снизить продолжительность и объем длительной лимфореи по сравнению с сочетанием ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области. Применение ультразвуковой лимфаденэктомии и распыления фибринового клея в комбинации с миопластикой не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений, а также к развитию контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Изучение факторов, приводящих к длительной и обильной лимфорее, показало повышение продолжительности и объема лимфореи с увеличением индекса массы тела.
  2. Уровень белков плазмы, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологические характеристики опухоли, а также сопутствующая патология не влияют на продолжительность и объем лимфореи.
  3. Сочетание как ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики, так и распыление фибринового клея и миопластики подмышечной области эффективно снижает объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области.






Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены:

на маммологической школе РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 22-26 октября 2012г; на объединенной научно-практической конференции сотрудников хирургического отдела, отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 21 января 2013г.

Апробация диссертации состоялась 11.03.2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.


Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике в хирургических отделениях ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.


Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 166 источников, 40 –отечественных и 126 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами и 15 диаграммами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы. Проведено исследование 90 пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения с 2010 по 2012 годы. Все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену при помощи ультразвукового гармонического скальпеля и миопластика подмышечной области малой грудной мышцей. Ультразвуковая лимфаденэктомия выполнялась при помощи ультразвуковых ножниц для открытых вмешательств «Focus» и «Wave». Миопластика выполнялась путем отсечения медиального края малой грудной мышцы от грудной стенки. Отсечение мышцы осуществлялось при помощи гармонического скальпеля, который препятствовал сокращению мышцы и гарантировал надежный гемостаз. Далее мышца переносилась в подмышечную область, укладывалась вдоль подмышечных сосудов и подшивалась к грудной стенке. Дополнительно мобилизованные кожные лоскуты и широчайшая мышца спины подшивались к грудной стенке узловыми швами в шахматном порядке.

Во вторую группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену и распыление фибринового клея «Тиссукол-кит» 2мл/3мл при помощи электрического распылителя «Изиспрей» в подмышечную область и миопластика подмышечной области малой грудной мышцей.

Раствор фибринового клея приготовлялся предварительно перед нанесением на поверхность путем смешивания компонентов при помощи специального устройства «Фибринотерм». Распыление выполнялось при помощи специального комплекса «Изиспрей сет». Использование специальных устройств для приготовления и распыления фибринового клея позволяло увеличить площадь обработки послеоперационной раны до 80 кв. см. при использовании 1 мл раствора.

В контрольную группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену и только миопластика подмышечной области малой грудной мышцей.

Определение скопление жидкости в ране осуществлялось при помощи УЗИ на аппаратах фирмы «Siemens» и «Toshiba». В послеоперационном периоде объем суточного раневого отделяемого измерялся при помощи мерного цилиндра объемом 250 мл с кольцевой рельефной градуировкой фирмы «Vitlab». После того как объем суточного отделяемого уменьшался до 50-80 мл/сутки, дренажи удалялись и выполнялись аспирации жидкости под УЗИ контролем. Пункция скопления жидкости выполнялась одноразовым шприцем 20 мл фирмы «Бектон Дикинсон».

При сравнении трех групп больных было выявлено, что группы были практически однородны по отношению к ИМТ, стадии TNM, НеоАПХТ, общему белку плазмы, гистологическому типу опухоли, числу метастатических лимфатических узлов, рецепторному статусу опухоли, артериальной гипертензии, уровню протромбина и длительности АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Группы были неоднородны по отношению к возрасту, альбумину плазмы крови и сахарному диабету. Оценка влияния антропометрических параметров, клинико-морфологических характеристик опухоли, а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи осуществлялась у всех 90 пациентов.

Достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при t>2.0, т.е. с уровнем значимости Р<0.05. Для изучения результатов хирургического лечения использовались методы статистического анализа, реализованного в системе статистического анализа IBM SPSS Statistics 20. Сравнение результатов в группах больных осуществляли с помощью следующих непараметрических критериев: обобщенного Геханом критерия Вилкоксона, критерия Кокса-Ментела, F-критерия Кокса, а также, однофакторным дисперсионным и корреляционным анализом с поправкой Бонферрони и критерия Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений.


Результаты лечения.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.