WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Петухова Мария Владимировна

Роль комплексного ультразвукового исследования

в диагностике внепеченочной портальной гипертензии

у больных хроническим панкреатитом

14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.17- хирургия

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор- академик РАМН Кубышкин В.А.).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Тимина Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, зав. отделением УЗ диагностики

ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический

Краснознаменный Центр им. П.В.Мандрыка»

Министерства обороны РФ Кулюшина Елена Анатольевна

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии

ФГБУ «Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В.Петровского» РАМН Киценко Евгений Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 28 » мая 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан « » апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое хроническое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся эпизодами острого отека и некроза ацинарных клеток с нарушением эндо- и экзокринной функций органа и прогрессирующим развитием склероза (фиброза) ткани (Strate T. et al. 2003, Apte M.V. et al. 2003, Bachem M.G. et al.2006).

Развитие внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у больных хроническим панкреатитом обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями поджелудочной железы с венами воротной системы (Rattner D., A. Warschaw (1990). Увеличение размеров поджелудочной железы (ПЖ), формирование воспалительных инфильтратов, псевдокист, распространение воспалительного процесса на перивенозную клетчатку и стенку сосуда являются причинами развития экстравазальной компрессии и тромбоза вен воротной системы. Частота вовлечения воротной и верхней брыжеечных вен в воспалительно-патологический процесс при хроническом панкреатите составляет от 13,2% по данным P.Bernades с соавт. до 40% наблюдений (Beger H.G. et al. 1998, Izbicki J.R. et al. 2002). Частота развития сегментарной портальной гипертензии при хроническом панкреатите колеблется в широком диапазоне значений и составляет от 7% - 20% случаев по данным Heider (2004) до 45% по данным Weber SM et al. 2003 и до 80 % по данным Бэнкс П.А. и соавт. Клиническими проявлениями внепеченочной портальной гипертензии являются варикозное расширение подслизистых вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, увеличение селезенки, гиперспленизм (Пациора М.Д. 1974, Heider T.R. et al. 2004; Koklu S. et al. 2005).

В настоящее время диагностика внепеченочной портальной гипертензии проводится неинвазивными методами, точность которых приближается к ангиографии (Старостин С.А. 2002, Kang H.K. et al. 2002, Kamel I.R. et al.2004, Agarwal A. and Jain M. 2008, Zhao LQ et al. 2008). Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) способны с высокой точностью выявить причины портальной гипертензии, установить локализацию поражения спленомезентерикопортального ствола, визуализировать расширенные венозные коллатерали.

Тем не менее, на сегодняшний день нет четких диагностических критериев, позволяющих судить о степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом, не приведено количественной оценки портальной гемодинамики у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы. Не отмечена важность топической диагностики коллатерального кровотока у данной категории больных для определения основных путей оттока венозной крови.

Другим аспектом вопроса лечения больных с портальной гипертензией является влияние резекций ПЖ и дренирующих методов оперативного лечения хронического панкреатита на портальную гемодинамику в ближайшие и отдаленные сроки лечения. В работе J.R.Izbicki с соавт., 2002 показано, что наиболее полное восстановление портального кровотока с нормализацией показателей в послеоперационном периоде наблюдалось после резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Whipple, субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Бегеру).

В работе Пашовкина И.Т. с соавт., 2010 доказано, что предпочтительным видом оперативного вмешательства при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная резекция головки по Бегеру. В результате этой операции, по данным Пашовкина И.Т. и соавт., в 50% отмечено статистически достоверное снижение портального давления и в 100% нормализация портального кровотока за счет устранения причины экстравазальной компрессии сосуда.



Исследование возможностей неинвазивных методов до и послеоперационной диагностики внепеченочной портальной гипертензии обусловило выполнение этой работы. Безусловно, необходимым представляется анализ количественных показателей артериальной гемодинамики целиакомезентериального бассейна у больных с внепеченочной портальной гипертензией с целью определения влияния повышенного портального давления на артериальный кровоток.

Цель исследования.

Определение значимости ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом с анализом гемодинамических показателей в венах воротной системы до и после операции на поджелудочной железе.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, и у пациентов без повышения портального давления.

2. Провести сравнительный анализ показателей портального кровотока у больных хроническим панкреатитом с внепеченочной портальной гипертензией различной степени выраженности и у пациентов без признаков повышения портального давления по результатам дуплексного сканирования.

3. Определить диагностические возможности дуплексного сканирования и компьютерной томографии в оценке изменений степени тяжести внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом.

4. Оценить состояние кровотока в венах портальной системы в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения после выполнения резекций поджелудочной железы и операций внутреннего дренирования по поводу хронического панкреатита.

Научная новизна исследования.

Систематизированы ультразвуковые критерии внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Изучены ультразвуковые показатели портальной гемодинамики у больных с экстравазальной компрессией и тромбозом вен воротной системы.

На основании сравнительного анализа результатов дуплексного сканирования и компьютерной томографии предложена классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии, учитывающая компенсаторные возможности венозного коллатерального кровотока.

Установлены качественные и количественные показатели портальной гемодинамики до и после хирургического лечения больных хроническим панкреатитом в ранние и отдаленные сроки наблюдения. По данным ультразвукового исследования обосновано выполнение резекций поджелудочной железы для улучшения показателей портальной гемодинамики.

Практическая значимость работы.

На основании сравнительного анализа клинико-морфологических проявлений хронического панкреатита и гемодинамических показателей портальной системы выработаны критерии ультразвуковой диагностики внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом. Проведен сравнительный анализ возможностей дуплексного сканирования и компьютерной томографии в диагностике внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите. Проведен анализ показателей портальной гемодинамики больных, оперированных по поводу хронического панкреатита в разные сроки после резекций и операций внутреннего дренирования протока и/или кист поджелудочной железы. Проведен анализ гемодинамических показателей в артериях панкреатодуоденальной зоны, а также показателей сократимости, фракции выброса и объемные значения левого желудочка сердца для оценки влияния изменений в портальной системе на системную гемодинамику.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковыми критериями внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом являются признаки экстравазальной компрессии и/или тромбоза вен воротной системы с визуализацией расширенных венозных коллатералей.

2. Классификация синдрома внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом основана на определении степени развития венозного коллатерального кровотока. У больных ВПГ-2 с гемодинамическими изменениями в портальной системе, преимущественно за счет тромбоза или сочетанием тромбоза одного из притока воротной вены с экстравазальной компрессией, диагностическая точность ультразвукового исследования выше, чем среди больных ВПГ-1, у которых гемодинамические изменения в портальной системе связаны в большинстве случаев с экстравазальной компрессией вен воротной системы.

3. У больных с экстравазальной компрессией в воротной системе выявлена тенденция к снижению линейной скорости по верхней брыжеечной и селезеночной венам. У больных с тромбозом магистральных притоков воротной вены снижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока в портальных венах связано с развитием портосистемного коллатерального кровотока.

4. У больных с тромбозом вен воротной системы и развитием портопортальных и портокавальных коллатералей изменения количественных показателей в висцеральных ветвях аорты и ветвях чревного ствола отсутствуют. Повышение объемной скорости кровотока в желудочно-двенадцатиперстной артерии связано с обострением хронического панкреатита.





Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань 2008), XII съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург 2009), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов (Уфа 2010), VI съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011). Апробация работы состоялась 7 апреля 2011 года на заседании научно-практической конференции отделений абдоминальной хирургии и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика обследования больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, применяется в отделении ультразвуковой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрасоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее содержание, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 48 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 94 больных хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, из которых у 61 пациента течение хронического панкреатита было осложнено развитием внепеченочной портальной гипертензии (I группа) и 33 больных хроническим панкреатитом без признаков портальной гипертензии (II группа). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (78%) трудоспособного возраста – средний возраст 47+ 9,9 лет.

План диагностического обследования больных включал в себя: проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах «Voluson 730 proV» фирмы General Electric (США), «Sonoline Elegra» фирмы Siemens (Германия) с мультичастотным датчиками 3,5 МГц. Компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением была выполнена всем пациентам. Спиральную КТ органов брюшной полости проводили на аппарате «Secura» фирмы Philips (Голландия) по стандартной методике с получением 5 мм срезов и шаге томографирования 10 мм в аксиллярной проекции. Эзофагогастродуоденоскопия была сделана всем пациентам по общепринятой методике.

Из 94 обследованных больных оперативные вмешательства по поводу осложнений хронического панкреатита выполнены 79 пациентам. Выбор способа хирургического лечения больных определялся изменениями поджелудочной железы и анатомически взаимосвязанных с ней органов, наличием болевого синдрома и осложнениями течения хронического панкреатита.

При анализе диагностической ценности лучевых методов исследования (УЗИ и КТ) в дооперационной диагностике ВПГ у пациентов хроническим панкреатитом были оценены такие критерии как чувствительность, специфичность, диагностическая точность, которые сопоставляли с интраоперационными данными.

Результаты исследования.

При анализе результатов УЗИ в В-режиме выявлены наиболее характерные эхографические признаки, осложненного течения хронического панкреатита среди больных I и II групп, а гемодинамические изменения в портальной системе диагностированы в режиме дуплексного сканирования (табл.1).

Как следует из таблицы 1, среди больных с ВПГ значимо преобладала панкреатическая гипертензия и увеличение проксимальных отделов поджелудочной железы. У большинства обследованных больных течение хронического панкреатита было осложнено формированием постнекротических кист (ПНК). Калькулез поджелудочной железы встречался практически в равном соотношении среди больных обеих групп. Экстравазальная компрессия вен воротной системы отмечена чаще среди больных с ВПГ.

Таблица 1

Распределение больных хроническим панкреатитом I и II групп в зависимости от наличия осложнений по данным ультразвукового исследования.

Осложнения хронического панкреатита

Больные ХП с ВПГ (n=61), абс., %

Больные ХП без ВПГ (n=33), абс., %

Калькулез паренхимы поджелудочной железы

15 (26%)

6 (18%)

Наличие псевдокист

39 (64%)

25 (76%)

Панкреатическая гипертензия

46 (75%)*

16 (48%)*

Парапанкреатический инфильтрат

18 (30%)

7 (21%)

Жидкостные скопления панкреатогенного генеза

13 (21%)

5 (15%)

Билиарная гипертензия



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.