WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Плеоморфные саркомы: морфология, молекулярно-биологические и клинические свойства (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

БЛИЗНЮКОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

ПЛЕОМОРФНЫЕ САРКОМЫ: МОРФОЛОГИЯ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И

КЛИНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

(14.01.12 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

http://rncrr.ru

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Харченко Наталья Владимировна,

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России,

кафедра онкологии и рентгенологии, зав. кафедрой

- доктор медицинских наук, профессор Самойленко Вячеслав Михайлович, Военно-медицинское управление ФСБ РФ, главный онколог

- доктор медицинских наук, профессор Абросимов Александр Юрьевич, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, зав. клинико-морфологическим отделом

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

Защита состоится «25» февраля 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан « » января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют, по данным «Статистики злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 году» 0,67% всех злокачественных опухолей, ежегодно это около 3245 новых случаев сарком. Близкую частоту заболеваемости имеют рак щитовидной железы, герминогенные опухоли яичка и лимфома Ходжкина.

Плеоморфные саркомы - это группа, состоящая из низкодифференцированных мезенхимальных опухолей разного гистогенеза, к которым относят плеоморфную липосаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фибросаркому, низкодифференцированную миксофибросаркому и злокачественную фиброзную гистиоцитому/недифференцированную плеоморфную саркому.

Плеоморфные саркомы - относительно редкие опухоли, составляющие, по разным оценкам, от 5 до 7% всех сарком. Они мало изучены с точки зрения морфологии, молекулярной биологии и клиники в силу того, что формирование большой группы наблюдений представляет собой сложную задачу, решить которую возможно только в крупных медицинских центрах, занимающихся вопросами ортопедической и абдоминальной онкологии.

Плеоморфные саркомы клинически агрессивные опухоли, естественное течение которых сопровождается быстрым ростом и ранним появлением метастазов. Более половины обратившихся за медицинской помощью больных плеоморфными саркомами имеют третью клиническую стадию заболевания, а пятая часть больных метастазы в легких. Для лечения плеоморфных сарком используются хирургический метод, лучевая терапия и химиотерапия в различных режимах и комбинациях. Несмотря на применение всех современных методов лечения, пятилетняя выживаемость больных плеоморфными саркомами остается низкой и колеблется, в зависимости от гистологического типа саркомы, от 29 до 68%.

Низкая эффективность лечения объясняется, отчасти, плохим качеством диагностики плеоморфных сарком. Эти опухоли не имеют специфических клинических, лучевых и сонографических признаков, поэтому рентгенологические и ультразвуковые методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностике плеоморфных сарком. Единственным способом, который позволяет установить нозологическую форму опухоли, является морфологическое исследование материала биопсии. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным прогностическим фактором, который определяет метод лечения опухоли и ее клинические исходы. Точность морфологического диагноза плеоморфных сарком при исследовании материала пункционных биопсий остается неудовлетворительной, она колеблется в пределах от 13 до 26%. На практике это означает, что гистологический тип плеоморфной саркомы правильно определяют лишь у четверти больных, что примерно в три раза ниже точности диагноза сарком костей.

Трудности морфологической диагностики плеоморфных сарком носят объективный характер. Большое разнообразие тканей – источников развития плеоморфных сарком, создает чрезвычайно сложную гистологическую картину и крайне затрудняет определение гистогенеза опухоли. Диагностика плеоморфных сарком является наукоемким разделом патологической анатомии и онкологии. При рутинном гистологическом исследовании определить нозологическую форму опухоли можно не более чем в 5% случаев, поэтому практически всегда требуется применение специальных методов исследования - иммуноморфологии, электронной микроскопии, цитогенетики, молекулярной генетики. Тем не менее, широкое внедрение высокотехнологичных методов исследования не решает всех проблем. Нозологическая структура плеоморных сарком очень подвижна, гистологическая классификация этих опухолей меняется, примерно, раз в десятилетие. Сегодня нет единого мнения о гистологической классификации плеоморфных сарком – в «Классификации опухолей мягких тканей и костей» (ВОЗ, 2002 г.) они не объединены в отдельную группу опухолей. Некоторые плеоморфные саркомы, не смотря на их клиническую значимость, до сих пор не выделены в принятой классификации в виде отдельных нозологических форм, а рассматриваются в качестве редких морфологических вариантов сарком соответствующего строения.



Важность установления гистологического типа плеоморфной саркомы до начала лечения определяется тем, что хирургическое лечение этих опухолей травматично - предпринимаются калечащие вмешательства, вплоть до ампутации и экзартикуляции конечности. Точная гистологическая и одновременно молекулярная трактовка плеоморфных сарком открывает путь для селективной терапии этих опухолей. Исследование сигнальных путей активации генов в саркомах определенных гистологических типов показало, что эти сигнальные пути отличаются, а к некоторым из них - PiК3/mTOR, -catenin, c-kit, VEGFR2 уже получены специфические фармакологические ингибиторы.

С точки зрения клиники имеет значения тот факт, что практически невозможно предсказать клинические исходы той или иной плеоморфной саркомы. Классические представления онкологов о размере узла, гистологической степени злокачественности и анатомической локализации опухоли здесь не работают. Почти все плеоморфные саркомы – низкодифференцированные опухоли, с размером узла более пяти сантиметров, располагающиеся субфасциально, в мягких тканях конечностей, туловища или в забрюшинном пространстве. Единственным значимым прогностическим фактором является гистологический тип плеоморфной саркомы, что еще раз подчеркивает важность правильного морфологического диагноза этих опухолей.

Все это делает необходимым детальное изучение морфологии, молекулярно-биологических, клинических свойств и исходов плеоморфных сарком.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить морфологию, молекулярно-биологические и клинические свойства плеоморфных сарком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить и систематизировать критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики опухолей из группы плеоморфных сарком.

2. Провести ретроспективный морфологический анализ сарком, диагностированных ранее как «злокачественные фиброзные гистиоцитомы», с целью выделения из этой группы плеоморфных сарком определенного гистологического типа.

3. Дополнить существующую гистологическую классификацию плеоморфных сарком за счет включения в нее новых нозологических форм.

4. Определить возможности и ограничения методов электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

5. Изучить этиологию, локализацию и анатомические типы роста отдельных нозологических форм плеоморфных сарком взависимости от пола и возраста больных.

6. Охарактеризовать частоту рецидивов, метастазов плеоморфных сарком и выживаемость больных, а аткже непосредственные причины их смерти в зависимости от гистологического типа саркомы. Выявить морфологические факторы, которые влияют на клинические исходы плеоморфных сарком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые:

1. Систематизированы критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной, цитогенетической и молекулярно-биологической диагностики отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

2. Определены возможности и ограничения специальных методов исследования материала биопсий плеоморфных сарком – электронной микроскопии, иммуногистохимического, цитогенетического и молекулярно-биологического исследования.

3. Установлено, что недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой, которая составляет 11% всех плеоморфных сарком.

4. Выявлено, что плеоморфная лейомиосаркома, плеоморфная фибросаркома и плеоморфные опухоли из оболочек периферических нервов являются самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соответствующих сарком.

5. Показано, что плеоморфные рабдомиосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы обладают худшими клиническими исходами, нежели остальные плеоморфные саркомы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Систематизированы критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики опухолей из группы плеоморфных сарком.

Определены возможности и ограничения методов иммуногистохимии, электронной микроскопии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

Предложена дополненная морфологическая классификация плеоморфных сарком.

Проведен сравнительный анализ клинических исходов плеоморфных сарком в зависимости от гистологического типа, выделены нозологические формы сарком с наимее благоприятными клиническими исходами.

Охарактеризованы непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами.





ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее часто встречающейся плеоморфной саркомой является низкодифференцированная миксофибросаркома, далее с одинаковой частотой следуют плеоморфные липосаркома, лейомиосаркома и опухоли из оболочек периферических нервов. Редкими формами плеоморфных сарком являются плеоморфные рабдомиосаркома и фибросаркома. Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой и составляет 11% всех плеоморфных сарком.

2. Плеоморфную лейомиосаркому, плеоморфную фибросаркому и плеоморфную опухоль из клеток оболочек периферических нервов следует считать самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соответствующих сарком.

3. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным фактором, определяющим клинические исходы опухоли.

4. Наименее благоприятные клинические исходы имеют плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 204 страницах. Работа состоит из пяти глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», «Выводы». Диссертация содержит 9 таблиц и 93 рисунка. Библиографический список включает 136 работ, из них 2 отечественных и 134 иностранных авторов.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе. Результаты работы доложены в виде тезисов и доклада на 5-м Конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ (14-16 мая, Ташкент, 2008 г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинических наблюдений

Исследован материал 263 больных плеоморфными саркомами. Материал включал пункционные и инцизионные биопсии, блоки тканей и целые конечности, удаленные во время операций в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (58 случаев), Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (147 случаев) и Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко МО РФ (12 случаев), а также консультативный материал, присланный из других лечебных учреждений РФ (46 случаев). Среди больных 131 мужчина и 132 женщины.

Изучены десять форм опухолей, входящих в группу плеоморфных сарком: низкодифференцированная (G3) миксофибросаркома (71 случай), плеоморфная лейомиосаркома (45 случаев), плеоморфная липосаркома (42 случая), плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов (44 случая), плеоморфная рабдомиосаркома (7 случаев), плеоморфная фибросаркома (11 случаев), недифференцированная плеоморфная саркома (29 случаев), остеосаркома, в том числе внескелетная остеосаркома (8 случаев), злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль (4 случая), злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей (2 случая). Критерием включения той или иной саркомы в исследование служил диагноз патологоанатома после комплексного морфологического исследования материала: «злокачественная фиброзная гистиоцитома», «плеоморфная саркома» и «недифференцированная саркома». Участки плеоморфного строения составляли в гистологических препаратах не менее 50-75% площади ткани опухоли. Саркомы типичного (не-плеоморфного) строения в исследование не включены.

Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний получены из карт стационарных и амбулаторных больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала. Клинические характеристики включали данные о частоте встречаемости нозологической формы, возрасте больного, локализации опухоли, стадии заболевания, сведения о проведенном лечении и клиническом исходе заболевания.

Данные о проведенном лечении доступны для 219 из 263 больных (83,3%). Больным проведено: (1) хирургическое лечение, включавшее фасциально-футлярное иссечение опухоли, ампутацию, экзартикуляцию конечности, резекцию грудной стенки, удаление опухоли головы, шеи, забрюшинного пространства, средостения с прилежащими анатомическими структурами; (2) комбинированное лечение, включавшее неоадъювантную лучевую терапию и химиотерапию.

Данные о клинических исходах заболевания доступны для 112 из 263 больных (42,6%). Срок наблюдения за больными составлял от 2 месяцев до 5 лет.

Для определения локализации, размеров и анатомического распространения опухоли использовали лучевые методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию с контрастированием сосудов, магнитно-резонансную томографию в режимах Т1 и Т2-взвешенных изображений.

Клиническую стадию заболевания (А-V) определяли согласно Классификации TNM (7-я редакция, 2009 год), раздел «Опухоли мягких тканей и костей» (анатомические области С38.1-3; С47-49).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.