WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 |

Редукция дозы послеоперационного облучения при комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПОНКРАТОВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

РЕДУКЦИЯ ДОЗЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12 - онкология)

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

(директор – член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хмелевский Евгений Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Добровольская Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Возный Эдуард Кузьмич, Городская клиническая больница № 57 Департамента здравоохранения г.Москвы, зав. отделением химиотерапии

- доктор медицинских наук, профессор Золотков Алексей Григорьевич, «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник отдела лучевой терапии

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится «26» марта 2012 г. в ________часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Постмастэктомическая лучевая терапия – метод локального воздействия, использующийся в комбинации с хирургическим лечением с первой четверти XX века. До начала 40-х годов лучевое лечение вызывало недоверие со стороны хирургов и использовалось в основном при сомнительной резектабельности опухоли. В дальнейшем, после проведения ряда исследований, влияние облучения как на снижение локального риска прогрессирования, так и на увеличение показателей общей выживаемости было общепризнано. (Ragaz J. et al., 1997; Overgaard M. et al., 1999)

Наряду с этим установлено, что положительный эффект послеоперационного облучения может нивелироваться дополнительной смертностью, связанной с постлучевыми повреждениями, в частности, кардиальными, которые могут возрастать в еще большей степени при использовании облучения в комбинации с полихимиотерапией. Следовательно, потенциальная польза облучения должна быть тщательно взвешена относительно риска возможных осложнений. Так, при использовании стандартных методик облучения частота ранних и поздних осложнений (в основном 1-2 степени) составляет 35% и 25% соответственно. (Байсоголов Г.Д., 2000; Корытников В.И., 1999; Хмелевский Е.В.,1997; Сергоманова Н.Н.,2005)

При этом частота наиболее тяжелых осложнений – легочных и кардиальных достоверно возрастает при сочетании лучевой терапии и полихимиотерапии, что, в свою очередь, приводит к дополнительной 5%-ной кардиальной смертности. (Girinsky T.,1997) Однако, риск поздних кардиальных осложнений существенно уменьшается при минимизации очаговой дозы, получаемой сердечной мышцей в процессе облучения за счет проведения трехмерного планирования, применения защитных блоков, технологий IMRT, использования оптимальных источников и энергий излучения. Помимо этого, снижение риска постлучевых осложнений возможно путем разумного снижения эквивалентных доз. Предпосылками для такого подхода являются:

  1. повышение гомогенности дозы в зоне облучения, благодаря совершенствованию технологий;
  2. возможный дополнительный эффект, обусловленный современными возможностями неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.

Таким образом, одной из задач научного поиска в радиологии является выбор оптимальной величины и способа подведения очаговой дозы, достаточных для сохранения эффективности локального контроля при минимизации побочных эффектов, а также составление алгоритма сочетания лучевого и лекарственного воздействий.

Цель исследования

Снижение уровня осложнений постмастэктомической лучевой терапии путем редукции дозы на область грудной стенки.

Задачи исследования

  1. Сравнить эффективность стандартного (нормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки по критериям локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости.
  2. Изучить частоту поздних кардиальных осложнений при использовании стандартной и редуцированной постмастэктомической лучевой терапии.
  3. Сравнить эффективность и переносимость различных вариантов сочетания адъювантной химиотерапии и лучевой терапии.

Научная новизна



Впервые проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости, а также частоты ранних и поздних кардиальных осложнений при редукции дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную клетку (до 40Гр). Доказана равная эффективность стандартного и редуцированного вариантов постмастэктомической лучевой терапии по критериям локального контроля, безрецидивной и общей выживаемости больных. Выявлено снижение частоты регистрируемых кардиальных изменений при использовании предложенной методики облучения.

Проведен сравнительный анализ выживаемости больных при последовательном и альтернирующем сочетании химио- и лучевой терапии. Установлено отсутствие различий в выживаемости между этими двумя способами сочетания химиотерапевтического и лучевого воздействий.

Практическая значимость работы

Редукция очаговой дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную стенку до 40 Гр приводит к снижению количества кардиальных изменений при сохранении локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости на уровне, характерном для традиционных дозовых режимов. Доказана сходная эффективность альтернирующего и последовательного режимов послеоперационной химиолучевой терапии, при этом последний выделен как приоритетный, исходя из удобства проведения и переносимости его больными.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика внедрена в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

  1. Эффективность стандартного (нормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки сходна.
  2. Отдаленные кардиальные изменения развиваются реже при снижении дозы послеоперационного облучения на грудную стенку.
  3. Различия в эффективности альтернирующего и последовательного режимов адъювантной химиолучевой терапии отсутствуют, однако, последовательный режим лучше переносится больными и приводит к меньшей частоте вынужденных дополнительных перерывов в лечении.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на VI региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»,Томск, 2010г.; 13 Всероссийском онкологическом конгрессе, Москва,2010г.

Апробация диссертации состоялась 16 мая 2011г. на заседании ученого совета ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них три в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 198 ссылок (в том числе 33 отечественных и 165 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Проведена оценка результатов лечения 211 больных раком молочной железы IIB-IIIB стадий; все пациентки получили комбинированное или комплексное лечение в РНЦРР в 1998-2004 гг. Обязательными критериями отбора больных для исследования являлись:

  1. хирургическое лечение в объеме мастэктомии,
  2. послеоперационное облучение грудной стенки и регионарных областей.

Возраст пациенток варьировал от 24 до 73 лет (средний возраст 52,8 года). Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от суммарной очаговой дозы на область грудной стенки в составе послеоперационной лучевой терапии:

1 группа – 129 больных после стандартного (нормодозного) послеоперационного облучения грудной стенки на стороне поражения до СОД 50Гр за 25 ежедневных фракций. Эта группа была также дополнительно подразделена на 2 подгруппы:

1А подгруппа - альтернирующий (102 больные) режим сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии,

1В подгруппа - последовательный (11 больных) режим сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии.

2 группа – 82 больные после редуцированного послеоперационного облучения грудной стенки на стороне поражения до СОД 40Гр за 20 ежедневных фракций.

Исследование носило ретроспективный пилотный характер. Включенные больные не подвергались процедуре рандомизации по критерию «величина дозы». Сравнение альтернирующего и последовательного режимов химиолучевой терапии не являлось приоритетным, поэтому результаты его являются предварительными и требуют дальнейших исследований.

Дозы облучения зон регионарного лимфоотока (46-50Гр в зависимости от числа пораженных л/у), так же как схемы и режимы неоадъювантной и адъювантной лекарственной терапии в группах не отличались.

Медиана наблюдения составила 111 и 95 месяцев для 1 и 2 группы соответственно.

Методики лечения

На первом этапе 128 больным проводилась неоадъювантная лекарственная терапия по схемам CMF, CAF.

На втором этапе всем больным выполнялось радикальное хирургическое лечение в объеме мастэктомии. Мастэктомия по Маддену выполнена подавляющему большинству пациенток – 203 (95,8%), остальным хирургическое лечение проводилось в объеме мастэктомии по Холстеду (2 больных – 0,9%) и простой мастэктомии (6 больных – 2,8%).





На третьем этапе в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая, химио- и гормонотерапия (4-6 курсов полихимиотерапии по схемам CMF, CAF, препаратами таксанового ряда. При этом использовались два режима сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии: альтернирующий и последовательный. Схема альтернирующего режима чаще всего выглядела следующим образом: после 1 курса адъювантной химиотерапии проводилась лучевая терапия в необходимом объеме, в запланированном перерыве которой после СОД 22-24 Гр проводился 2й курс ПХТ; после завершения лучевой терапии ХТ продолжалась до достижения суммарного количества 4-6 курсов. Последовательный режим, более простой и чаще используемый в РНЦРР: лучевая терапия начинается после проведения всех необходимых курсов ХТ, но не позднее 6 месяцев после операции.

У больных в постменопаузе с положительным рецепторным статусом назначали антиэстрогены или ингибиторы ароматазы, гормонотерапию продолжали до 5 лет; больным в пременопаузе с положительным рецепторным статусом выполняли овариоэктомию или проводили терапию ЛГРГ на протяжении 2 лет с одновременным применением антиэстрогенов или ингибиторов ароматазы на протяжении 5 лет).

Методики лучевой терапии

Облучение проводилось пучками гамма-квантов либо высокоэнергетических электронов. В случае применения гамма-квантов использовалась методика трехпольного облучения, реализуемая при стандартном положении больной на спине на специальном фиксирующем устройстве с отведенной рукой и кистью, зафиксированной в области затылка. Методика позволяет точно воспроизводить стыковку смежных полей и адаптирована для использования на автоматизированных гамма-терапевтических комплексах. Грудная стенка, парастернальные и, частично, аксиллярные лимфатические узлы подвергались воздействию с двух противолежащих, тангенциально расположенных прямоугольных полей, а над-подключично-подмышечная зона – с одного смежного прямого фигурного поля. Верхняя граница тангенциальных полей располагалась на уровне второго межреберья, нижняя – не менее, чем на 1 см ниже уровня послеоперационных дренажей, медиальная и латеральная – определялись в процессе клинико-дозиметрического планирования. Нижняя граница над-подключично-подмышечного поля располагалась на 0,5 см выше границы тангенциальных полей, медиальная - по одноименной латеротрахеальной линии, верхняя доходила до угла нижней челюсти. По второй методике электроны с энергией 10Мэв использовались для облучения грудной стенки, 22 Мэв - для над-подключичного поля, а цепочку одноименных парастернальных лимфоузлов облучали либо одновременно с тканями грудной клетки, либо пользовались дополнительным парастернальным полем.

Анализ отдаленных кардиальных изменений

Для исследования частоты отдаленных кардиальных осложнений учитывались только данные ЭКГ, рутинно выполняемой всем больным в течение периода лечения и наблюдения. Отдаленными осложнениями считалось как сохранение изменений на ЭКГ, впервые появившихся во время лечения, так и выявление различных кардиопатий во отдаленном периоде (более 1 года после начала лечения). Учитывая ранее проведенное в РНЦРР исследование, доказавшее увеличение количества постлучевых кардиальных осложнений при наличии различных факторов риска (левосторонняя локализация – в 1,2 раза, наличие сопутствующей кардиальной патологии – в 1,3 раза, средняя возрастная группа (45-55 лет) – в 1,4 раза, сочетание с ХТ – в 1,5 раза), мы сосредоточили внимание исключительно на сравнении вероятности развития отдаленных кардиальных осложнений при различных вариантах послеоперационного облучения грудной клетки.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Exсel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0, StatSoft Inc (США). При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований. В качестве критериев значимости использовались критерии Фишера и t-критерий Стьюдента. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Майера, при оценке статистической значимости применялись лог-ранговый критерий (PLG) и критерий Гехана-Вилкоксона (PGW). Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмена. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при p<0,05. Пороговые прогностические значения количественных переменных получены путем анализа их 95% доверительных интервалов (ДИ) в сравниваемых группах.

Результаты исследования

Сравнение стандартного и редуцированного вариантов облучения грудной стенки

Произведено сравнение двух выделенных групп больных РМЖ по основным прогностическим критериям. Частота некоторых признаков, характеризующих состояние пациенток, распространенность заболевания и особенности лечения отдельно для каждой группы представлена в таблице 1. Согласно данным таблицы, в группе стандартной ЛТ достоверно чаще встречались больные с IIIB стадией, а в группе редуцированной ЛТ - пациентки возрастной группы 61-70 лет. По другим прогностическим критериям группы оказались сопоставимы.

Таблица 1. Характеристика исследуемых больных по возрасту, распространенности опухолевого процесса, гистологической форме рака, вариантам лекарственного лечения.

Категории

Стандартная ЛТ

(1 группа)

Абс (%)

Редуцированная ЛТ (2 группа)

Абс (%)

Р**

Возраст



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.