WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Стресс-эхокардиография в диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентов (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВА Лидия Валентиновна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

ПОЗДНИХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И СТЕНТОВ

(14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия)

http://rncrr.ru

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михеев Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра клинической функциональной диагностики, профессор кафедры

доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», Центр лучевой диагностики, начальник центра

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 28 » января 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01, при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997 г.Москва, ул.Профсоюзная, д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)

Автореферат разослан « « декабря 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса.

Проблема диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) остается на первом месте, несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, широкое применение методов ангиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

Развитие интервенционной кардиологии привело к увеличению числа ангиохирургических методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика и стентирование (БАП и СТ) коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование (АКШ), маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Первоначально казалось, что актуальная проблема лечения ИБС решена. Действительно, благодаря применению ангиохирургических методов лечения ИБС, достигался быстрый клинический успех, улучшалось качество жизни пациентов, исчезала необходимость приема больших доз антиангинальных препаратов. Однако оказалось, что в голометаллических стентах и шунтах за счет пролиферации неоинтимы и прогрессирования атеросклероза возникают стенозы и последующие окклюзии, а также тромбозы в стентах с лекарственным покрытием, за счет подавления фибринолиза (Габбасов З.А. 2009) Сегодня от ССЗ страдает 21 млн. россиян, в мире же только в 2009 г. по этой причине умерли 18,7 млн. человек, из них 9,387 млн. от ИБС (Информационный бюллетень ВОЗ № 317. 2011). В России летальность от этих заболеваний, несмотря на некоторое улучшение демографических показателей, продолжает расти. В 2008 г. она составила 51,7% (Ощепкова Е.В, 2009). Около 34% смертности от ИБС составили тромбозы и окклюзии коронарных шунтов и стентов (Бокерия Л.А. 2010). Аналогичная ситуация сложилась в США и в странах Европы (Chia K.K. 2010, Sans S., Kesteloot D. 2010, Kass M., Allan R. 2012).

Один из путей снижения смертности после проведения операций АКШ, МКШ, стентирования коронарных артерий – ранняя диагностика стенозов коронарных шунтов и стентов и своевременно начатое лечение. В настоящее время отмечено, что необходимость повторных реваскуляризирующих интервенций в раннем послеоперационном периоде (до 1,5 лет) возникает в среднем у 36% пациентов после ангиохирургического лечения ИБС: АКШ, МКШ, БАП и СТ (Зимин В.Н. 2011, Шафранская К.С. 2011). Многочисленные мультицентровые исследования по выявлению тромбозов и окклюзий стентов и шунтов предполагали проведение коронароангиографии (КАГ) через 6 месяцев в течение 2 лет, без предварительного применения нагрузочных тестов. Выявленные в этих исследованиях случаи тромбоза и окклюзий коронарных шунтов и стентов, случаи внезапной смерти свидетельствуют о несвоевременности применения КАГ (Smith S.C. 2007, Park D.W., Kim Y.H. 2010).

Предложенный протокол стресс-эхоКГ с добутамином и чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП) обладает высокими показателями диагностической ценности (Соколова Е.А. 2010). Безопасность метода определяется прекращением увеличения ЧСС после отключения кардиостимулятора при ЧПЭСП и внутривенным введением -блокатора – антагониста добутамина. Учитывая, что терапия -блокаторами является базисной терапией при ИБС, тест полностью отвечает требованиям безопасности при диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов.

Таким образом, назрела необходимость ранней неинвазивной лучевой диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов с помощью стресс-эхокардиографии (стресс-эхоКГ).



Цель исследования

Изучить роль и возможности комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в ранней неинвазивной диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

Задачи исследования

  1. Проанализировать методические подходы и изучить основные этапы клинико – лучевого исследования у больных со стенозами коронарных

шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

  1. Провести сравнительный анализ данных комбинированной стресс-эхоКГ и селективной КАГ в различных клинических группах пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов.
  2. Установить характер осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
  3. Оценить значение комбинированной стресс-эхоКГ в раннем выявлении поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
  4. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению стресс-эхоКГ в диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

Впервые использована комбинация добутамина и ЧПЭСП при проведении стресс-эхоКГ у пациентов ИБС для выявления поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

Сравнительный анализ результатов комбинированной стресс-эхоКГ и селективной КАГ у пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов выявил высокую диагностическую ценность ультразвукового метода.

Уточнен алгоритм лучевого обследования больных ИБС при подозрении на стенозы коронарных шунтов и стентов в различных клинических группах пациентов.

Практическая значимость работы

Практическая значимость заключается в ранней высокоточной диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов при применении методики стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных в позднем послеоперационном периоде.

Отмечено повышение эффективности ранней диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов у больных ИБС в позднем послеоперационном периоде, что способствует профилактике развития острого инфаркта миокарда (ИМ) и острой коронарной смерти.

Показана необходимость проведения метода стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных с подозрением на поздние стенозы коронарных шунтов и стентов для формирования групп пациентов, подлежащих проведению КАГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Эффективная и безопасная методика стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП информативна в ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов у пациентов в позднем послеоперационном периоде.
  2. Применение методики комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП способствует ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов, проведению своевременного малоинвазивного ангиохирургического лечения у больных в позднем послеоперационном периоде с целью профилактики тромбозов и окклюзий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях и съездах: 2 съезд УЗД ЦФО (Ярославль 2011), Невский радиологический форум 2011 - (СПб 2011), «Радиология 2011» - (Москва 2011), VI съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики – (Москва 2011). Работа апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной терапии №2, госпитальной

хирургии с курсом ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (протокол № 104 от 3 октября 2012 года).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, анализа осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (146 источников, в том числе 118 - иностранный). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного обследования 100 больных, которые были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 67 больных (65 мужчин и 2 женщины), страдающих ИБС, перенесших БАП и СТ от 5-7 лет назад в возрасте от 49 до 68 лет (56,2±3,87) без перенесенных ранее ИМ с жалобами на периодические ощущения дискомфорта в грудной клетке вне связи с физической нагрузкой, с ощущениями перебоев в работе сердца.

Во вторую группу вошли 26 пациентов (23 мужчины и 3 женщины) больных ИБС, без перенесенных ранее ИМ, в возрасте от 48 до 67 лет (56,9±3,01), которым было проведено аутовенозное АКШ различных трех основных субэпикардиальных артерий: передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА), правой коронарной артерии (ПКА) в сроки от 5 до 8 лет назад со снижением толерантности к физической нагрузке, усилением одышки при физической нагрузке, периодическими перебоями в работе сердца.





Третья группа состояла из 7 больных ИБС (6 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 47 до 64 лет (54,9±2,93), без перенесенного ИМ в анамнезе, которым было проведено МКШ одной из субэпикардиальных артерий (ПНА, ПКА) в сроки от 5 до 8 лет назад, со снижением толерантности к физической нагрузке, усилением одышки при физической нагрузке.

Всем 100 больным были проведены общеклинический и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки на аппарате Siregraph D3, ЭКГ и Эхо-КГ диагностика, ультразвуковая ангиография брахицефальных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП, коронарная ангиография/шунтография. 26 пациентам с АКШ и 7 больным с МКШ выполнены велоэргометрии (ВЭМ).

Дуплексная ультразвуковая ангиография брахицефальных артерий

Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips, Голландия) по стандартной методике для выявления брахицефальных стенозов более 80%, являющихся критерием исключения из исследования (высокий риск развития инсульта при проведении стресс-эхоКГ).

Дуплексная ультразвуковая ангиография абдоминального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий

Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips, Голландия) по стандартной методике для выявления синдрома Лериша, выбора места пункции бедренной артерии.

Дуплексное ангиосканирование маммарокоронарного шунта

Исследование выполнено всем 7 пациентам 3 группы на аппаратах iE 33 (Philips, Голландия) по стандартной методике для оценки резерва МКШ.

Эхокардиография

Эхокардиография проводилась на аппарате iE 33 (Philips) для исключения рубцовых изменений, выраженного расширения камер сердца, являющихся критерием исключения из исследования.

Методика стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП

В качестве стресс-агентов использовались добутамин и ЧПЭСП. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения 510203040 мкг/кг/мин, при отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхоКГ проводилась последующая ЧПЭСП (Соколова Е.А. 2010).

Протокол стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП представлен на рисунке 1.

 Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП Стресс-эхокардиография-0

Рис. 1. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП

Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате iE 33(Philips) секторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2Ch)позиции.

Методика селективной цифровой коронарографии и шунтографии

Исследования проводились на цифровой ангиокардиографической установке «Infinix» фирмы Toshiba (Япония). Во всех случаях коронарография выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins с раздельной катетеризацией коронарных артерий.

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА) (Toshiba Medical Systems).

Электрокардиография

Всем 100 пациентам проводилась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме двенадцати отведений.

Велоэргометрия

Велоэргометрия выполнялась всем больным в утренние часы. Исследование осуществлялось на ЭКГ-стресс системе Cardio Soft, GE (США). Использовалась методика непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диастолического АД >130 мм рт.ст., появления нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут, в течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД.

Методика статистической обработки полученной информации

Статистическую обработку результатов выполняли на РС с помощью программы SPSS 13,0 for Windows.

Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости p < 0,05. Данные представлены в виде M ± m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se = PS/PS + NS, Sp = NH/NH + PH, Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS, PVP = PS/PS + PH, PVN = NH/NH + NS, где Se – чувствительность; Sp – специфичность; Ас – точность; PVP – прогностичность положительного результата; PVN – прогностичность отрицательного результата; PS – истинно положительные результаты; PH – ложноположительные результаты; NH – истинно отрицательные результаты; NS – ложноотрицательные результаты [4].

Корреляционный анализ проводился с помощью параметрических методов по Пирсону, непараметрических методов по Спирману и метода «переходов».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследования у пациентов первой группы, перенесших БАП и СТ в качестве ангиохирургического лечения ИБС.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.