WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Диагностика и лечение эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, у женщин репродуктивного возраста

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Бабкина Наталия Андреевна

Диагностика и лечение эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, у женщин репродуктивного возраста

Специальность: 14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович
доктор медицинских наук Шемаринов Герман Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский

государственный медицинский университет»

Защита состоится « 26 » ноября 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «____»_______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Семенов С.Н.

Актуальность проблемы

Эпителиальная дисплазия является предраковым состоянием одной из самых распространенных форм онкологической патологии во всем мире – плоскоклеточной карциномы шейки матки. Рак шейки матки является глобальной проблемой здравоохранения мирового масштаба: заболеваемость составляет 371 000 в год, смертность – 190 000 случаев в год (Bosch F. X., Manos M. M., 1995; Parkin D. M., 1999). Ежегодно в России регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Козаченко В. П., 2000; Прилепская В. Н., 2007).

Развитие эпителиальной дисплазии и рака шейки матки тесно связано с активностью вируса папилломы человека (ВПЧ) (Киселев Ф. Л.,1997; Киселев В. И.,2003; Роговская С.И., 2008; Giroglou T., 2001; Eltoum I. A., 2005). Для стран с высокой заболеваемостью эпителиальной дисплазии и рака шейки матки характерна высокая распространенность ВПЧ (Franco E. L.,1999; Schlecht N. F., 2001).

Введение массового цитологического скрининга в развитых странах позволило значительно повысить выявляемость предраковых состояний шейки матки но, тем не менее, эффективность метода ограничена при рассмотрении чувствительности и специфичности (Smith A.E, 2000; Quddus M.,2001). Ложноотрицательные результаты при диагностике дисплазии и рака шейки матки варьируют от 15 до 50%, а ложноположительные результаты выявляются в 30% случаев (Brewer C. A., 1997; Gage J. C., 2006).

Гистологический анализ в настоящее время является решающим в диагностике эпителиальной дисплазии, хотя показывает лишь статическую картину изменений эпителия шейки матки, не неся информации об активности диспластического процесса (Ostor A. G., 1993; Abulafia O., 2003). Более того, гистологическое заключение выносится на основании субъективной оценки, и могут встречаться расхождения в интерпретации патогистологической картины. Развитие эпителиальной дисплазии – процесс динамический, течение которого зависит от ряда клинических и биологических параметров, таких как активность иммунной системы, агрессивность типа ВПЧ, возраст пациентки, давность заболевания, наличие сопутствующей инфекции. Согласно данным литературы 57% дисплазии легкой степени, 44% дисплазии средней, 32% дисплазии тяжелой степени спонтанно регрессируют (McCluggage W. G., 1995; Nobbenhui M. A., 2001). Конизация шейки матки, являющаяся основным методом лечения, связана с рядом проблем для будущей беременности, поскольку несет значительный риск преждевременных родов (Подистов Ю. И., 2005; Серова О. Ф., 2009; Crane J. M., 2003; Jakobsson M.,2007).

Таким образом, ограниченность чувствительности и специфичности цитологического метода массового скрининга у женщин по выявлению предраковых состояний шейки матки, субъективность гистологического исследования заставляют вести поиск специфических маркеров эпителиаль-ной дисплазии, способных улучшить диагностику. Учитывая то, что большая часть дисплазии легкой степени может спонтанно регрессировать и лишь в небольшом проценте случаев будет прогрессировать, возникает необходи-мость более точного прогнозирования течения эпителиальной дисплазии, определения тактики ведения пациентов, снизив частоту агрессивного лече-ния. Использование специфических маркеров эпителиальной дисплазии в комплексе с клиническими, цитологическими и гистологическими исследова-ниями позволит повысить точность и чувствительность диагностики.



Цель и задачи исследования:

Целью исследования является оптимизация диагностики и тактики ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, на основании клинических, патогистологических и молекулярно-биологических показателей.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинические, цитологические и патогистологические параметры больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
  2. Сформировать комплекс иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки.
  3. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
  4. Оценить прогностическое значение иммуногистохимических и молеку-лярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.
  5. Разработать алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки с привлечением результатов цитологического, пато-гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с использованием молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров

Проведены иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяющая повысить точность диагностики степени дисплазии.

Разработан алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с привлечением результатов цитологического, патогистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

Показано прогностическое значение иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров при эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.

Научно - практическая значимость

Сформирована комплексная программа обследования пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, включающая определение маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ, позволяющая повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для пациенток с эпителиальными дисплазиями шейки матки.

Предложены иммуногистохимические маркеры для прогнозирования течения эпителиальной дисплазии шейки матки.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертационной работы были представлены на отечественных и международных конференциях: Международном конгрессе «HPV in Human Pathology» (Прага, 2008); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); 14 национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); ежегодных научных конференциях ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2004,2007,2009); заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяют повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.

2. Дисплазия тяжелой степени ассоциирована с повышенной экспрессией р16INK4а, Ki67, положительным тестом на ДНК ВПЧ и сниженной экспрессией CD1a, а дисплазия легкой степени - с низкой экспрессией р16INK4а, Ki67 и нормальной экспрессией CD1a.

3. Прогноз течения эпителиальной дисплазии определяется уровнем экспрессии маркера пролиферации Ki67 и уровнем экспрессии CD1a

Структура и объем работы

Диссертация состоит из следующих частей: введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографии и приложения. Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками. Библиография представлена 233 литературными источниками отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящее исследование были включены 276 женщин, обратившиеся на консультацию в Центр Планирования Семьи Областного родильного дома г. Воронежа в период с 2004 по 2009 год по поводу патологии шейки матки. В группу исследования были включены 169 пациенток, отвечающих ряду критериев. Критериями являлись наличие эпителиальной дисплазии шейки матки легкой, средней или тяжелой степени, подтвержденной патогистологическим исследованием и срок наблюдения не менее двух лет. Возраст пациентов в группе исследования был от 19 до 57 лет, средни возраст составил 33,3±8,5 года. Срок наблюдения в Центре Планирования Семьи Областного родильного дома варьировал от 2,79 до 5,52 года и в среднем составил 3,9±0,7 года.





Контрольную группу составили 107 пациенток с реактивными изменениями шейки матки, диагностированными на основании гистологического исследования, в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст 32,37±6,04 года). Срок наблюдения был от 3,5 до 4,05 лет и в среднем составил 3,51±0,19 года.

Исследование включало кольпоскопию с использованием видео-кольпоскопа Sensitec SCL2000 с последующим взятием материала для цитологического исследования и биопсией измененных участков шейки матки. Патогистологическая верификация и иммуногистохимические исследования проводились в Институте Патологии Университета им. Гуттенберга г. Майнца, Германия.

ВПЧ в фиксированных препаратах определяли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуногистохимическим методом. ПЦР проводилась по стандартной методике в два этапа. Сначала проводилась ПЦР на групповую специфичность ВПЧ альфа-группы высокого онкогенного риска такие как: 6, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 или 68. При положительной реакции определяли тип вируса.

Для иммуногистохимической реакции на ВПЧ использовались мышиные моноклональные антитела (Clone К1Н1, Cat. No: ab75574, Abcam, Великобритания). В качестве иммуногена использовалась ДНК ВПЧ 1 типа, спектр реактивности включал ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 42, 51, 52, 56 и 58 типов.

Проведены иммуногистохимические исследования р16INK4а, протеина-супрессора опухолевого роста и ингибитора циклин зависимых киназ, маркера пролиферации Ki 67 и дендритных клеток CD1a. Иммуногисто-химическая окраска проводилась по стандартному протоколу в фиксированных гитстологических препаратах.

Для выявления P16INK4а использовался мышиные моноклональные антитела к p16INK4a (Clone 2D9A12, Cat. No: ab54210, Abcam, Велико-британия) в разведении 1:100. В качестве положительного контроля окраски на P16INK4а использовались препараты ткани головного мозга человека.

Реакция на Ki 67 проводилась с использованием мышиных моноклональных антител к Ki 67 (Clone MIB1, Cat. No: M7240 Dako, Германия) в разведении 1:10. Положительным контролем для Ki67 были срезы миндалин.

Для иммуногистохимической реакция на CD1a применялись мышиные моноклональные к CD1a (Clone O10, Cat. No.: 1590, Immunotech, Франция) в разведении 1:25. В качестве положительного контроля для иммуногисто-химической окраски на CD1a использовались срезы кожи согласно рекомендациям производителя.

Анализ 1600 микрофотографий 600 препаратов проведен с использованием приложения ImageJ для Windows XP (Maryland, USA). Подсчет позитивных клеток в каждом препарате проводился на участке эпителия длиной 0,01 мм. Результаты представлены как процент поло-жительных клеток на 100 клеток в данном фрагменте эпителия. Для Ki 67 введено было понятие стратификационного индекса SI, рассчитываемого по формуле: SI=(d1/S +d2/S+..dn/S)/n, где n – количество клеток положительных на Ki 67, d-расстояние каждой положительной клетки от базальной мембраны и S-толщина эпителия.

Иммуногистохимические исследования проводились в Институте Патологии Университета им. Гуттенберга г. Майнца, Германия. Статистическая обработка данных производилась тестом ANOVA для нормального распределения данных, Kruskal-Wallis для ненормального распределения данных, корреляционным анализом Спирмена и тестом Фишера в компьютерном приложении Statistica 7.0. Тест Холмогорова-Смирнова был использован для тестирования на нормальное распределение данных. Разработка алгоритма диагностики и эпителиальной дисплазии проводилась с помощью метода C 5.0 алгоритма «деревья решений».

Основные результаты исследования

Анализ амбулаторных карт и специальных анкет всех женщин позволил установить клинические особенности исследуемой группы пациенток. Из гинекологических заболеваний имели место инфекции у 30(17,7%)женщин, эндометриозы- у 19(11,2%), аднекситы- у 5(8,8%), миомы-у 12(7%), рак шейки матки- у 2(1,1%), рак грудной железы- у 1(0,7%). Курили 25(14,8%) женщин. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) выявлено в 37(21,8%) случаях. Одного полового партнера в браке имели 101(59,7 %) женщин, двух - 16 (9,5%), более двух -19 (11,2%). Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от степени эпителиальной дисплазии: CIN 1 (сervical intraepithelial neoplasia), CIN 2, CIN 3 и контроль (Табл. 1).

Таблица 1

Клинические группы больных

№ группы

Степень дисплазии

Число случаев

Средний возраст, лет

n

%

1

CIN 1

65

23,6

31,4±6,6

2

CIN 2

56

20.0



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.