WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

И тактика лучевой терапии вмногокомпонентном лечении местно-распространенного рака шейки матки (

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КРЕЙНИНА ЮлияМихайловна

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ВМНОГОКОМПОНЕНТНОМ ЛЕЧЕНИИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

(14.01.13 – лучеваядиагностика, лучевая терапия

14.01.12 –онкология)

http://rncrr.ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва -2011

Работа выполнена вФГБУ«Российский научный центр рентгенорадиологии»Минздравсоцразвития России (директор –член-корреспондент РАМН,д.м.н., профессор В.А.Солодкий)

Научныеконсультанты:

академик РАМН,профессор Харченко ВладимирПетрович

доктор медицинских наук,профессорТитова ВераАлексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинскихнаук Демидова Л.В.

Доктор медицинскихнаук,профессорКузнецов В.В.

Доктор медицинскихнаук,профессорВозныйЭ.К.

Ведущееучреждение:

ФГБУ«Научно-исследовательский институтонкологии им. Н.Н.Петрова»Минздравсоцразвития России
 

Защита диссертациисостоится « 26 »декабря 2011года в _____ часов на заседанииДиссертационного совета Д.208.081.01 приФГБУ«Российский научный центррентгенорадиологии»Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул.Профсоюзная, д. 86.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» МинздравсоцразвитияРоссии (117997, г. Москва, ул.Профсоюзная, д. 86)

Автореферат разослан «»ноября2011 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета,

доктор медицинскихнаук,профессорЦаллагова З.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Эффективное лечение местно-распространенныхформ рака шейки матки (РШМ)остается одной из важнейшихмедико–социальных задач современнойонкогинекологии. Поданным ВОЗ (2006), ежегодно в мире выявляется около 370 000 новыхслучаев заболевания, приводящего к смерти 250 000женщин в год, из которых 190 000 (51,4%)умирают от РШМ в течениепервого года с момента установлениядиагноза (WHO,2006; Jemal A., 2010). ВРФ за последние 7 лет число женщин с впервыеустановленным РШМ выросло на 8%, составляя всреднем 12 215случаев в год, до 40%которых представленызапущенными формамизаболевания (41,2% –в 2002 г., 40,6% – в 2007 г.). Анализ динамикипоказателей смертностиот РШМ в РФ также не демонстрирует за указанный период отчетливой тенденции к снижению,составляя 5,2-5,3 на 100 000 женского населения вгод, причем в некоторыхрегионах отмечено превышение этих показателей (Мерабишвили В.М., Урманчеева А.Ф.,1999; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Важенин А.В.с соавт., 2010; Чиссов В.И., Старинский В.В.,2010).

Особую опасностьпредставляет распространенность данногозаболевания среди молодыхженщин до 40 лет. За период с 1990 года по 2007 год ввозрастной группе 15 – 24 года заболеваемость РШМ в РФувеличилась в 4 раза, в группе 25–34 года – в 2,5 раза,; при этомсмертность от РШМ в возрастных категориях20–29 и 30–39 летувеличилась за 15 летв различныхрегионах страны в1,5 – 2,2 раза, являясь основной причиной смертиот онкологического заболевания в указанной возрастной категории(Новикова Е.Г. с соавт., 2000,2008;Урманчеева А.Ф., 2002; АшрафянЛ.А. с соавт., 2003, 2004,2008; Демидова Л.В. с соавт., 2005, 2008; Кузнецов В.В.,2005; Чиссов В.И. с соавт.,2010).

В целом, в настоящеевремя в РФ до70% больных РШМ подвергаются лечению по поводу опухоли,выходящей за пределы органа и имеющейпризнаки местного распространения наприлежащую клетчатку, влагалище,лимфатические узлы таза и брюшнойполости (Костромина К.Н., 1999;Титова В.А. с соавт., 2003, 2006; Ашрафян Л.А. с соавт., 2004, 2008;Демидова Л.В., Бойко А.В., 2006, 2008; Кузнецов В.В.,Морхов К.Ю., 2007; Крикунова Л.И. ссоавт., 2010). Единственным стандартизованнымметодом лечения местно-распространенногорака шейки матки (МРРШМ) в течение многихдесятилетий является сочетанная лучеваятерапия, отдаленные результаты которойв целом невысоки и непревышают по данным отчетов Cochrane Database 65% для II-й и 47% – для III cтадии заболевания (Green J., 2005).

Расширение границкурабельности, улучшение показателейвыживаемости и качества жизни больныхМРРШМ связываются большинством исследователей с расширениемпоказаний к многокомпонентномулечению, свключениемв программыхимиотерапии и хирургических вмешательстврадикального и сверхрадикального объема(Вишневская Е.Е., Косенко И.А.,1999; Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., 2003; Кузнецов В.В. ссоавт., 2005; Ашрафян Л.А. с соавт., 2007;Крикунова Л.И. с соавт.,2010; Benedetti–Panici P., 2002, 2007; BartelinkH., 2002; Fowler J.,2004, Eifel P.,2004;Park D.C.,2009).Активное использование,начиная с 90х годов, в программах терапии МРРШМцитостатиков в различных сочетанияхпозволилоконстатировать в последнеедесятилетие ростабсолютного числа больных РШМ, подвергающихсякомбинированному и комплексному лечению. Вместе с тем в этот жепериод отмечено снижениена 15 - 20% числа больных, закончивших лечениепервоначально запланированного объема приобъективно регистрируемом ростепервичнойнеизлеченности (Аксель Е.М.,2004; Кандакова Е.Ю., 2002; Максимов С.Я., 2004; Чиссов В.И.,Старинский В.В., 2009; BlossJ.D.., 1995;Lopes–Graniel C., 2001;Grigsby P., 2001; Narayan K., 2008).Недостаточный учет преимущественныхвидов токсичности применяемыхцитостатиков, отсутствиеобъективных критериев выбора вариантамногокомпонентного лечения, формальные принципы планирования иреализации лучевой терапии в режимах,разработанных дляпринципиально иных клинических ситуаций, признаны ведущимипричинами, снижающими эффективность проводимогомногокомпонентноголечения,особенно на этапе внедренияпредлагаемых программ в практическоездравоохранение.



В тоже времярадиологические возможности вэффективной терапии этого заболеванияотнюдь не исчерпаны и используютсядалеко не полностью. Бурное развитиемедицинской техники, создание и внедрениев практику принципиально новогооборудования для дистанционного иконтактного облучения, появление целогоспектра аппаратов для высокоточной визуализации органов и тканей исовременных компьютерныхтехнологий для обработкиданных обуславливаюттехническую возможность достижениястойкого излечения иполноценной реабилитации женщин сзапущенными формами РШМ. Однако, различия втехническом оснащении и технологическомобеспечении самого радиологическоговоздействия, предлучевых этапов, проблемы унификации лечебногопроцесса и воспроизводимостиметодик, существенно влияют на результаты(Костромина К.Н., 2001; БойкоА.В., Демидова Л.В., 2002; Марьина Л.А. с соавт.,2008; Кравец О.А., 2010; Ling C., 2006;Narayn K., 2008).

Таким образом, внастоящее время назрела необходимость вформировании рационального, медицински иэкономически обоснованного подхода клечению МРРШМ, ключевым моментомкоторого является разработкаэффективной стратегии и тактикилучевого компонента терапии.

Цельисследования.

Улучшениерезультатов лечения больных МРРШМпутем разработки эффективной

стратегии лучевогоэтапа и принципов ее индивидуальнойреализации в программахмногокомпонентного леченияМРРШМ.

Задачи исследования.

  1. Определить принципы формирования программоблучения при различныхвариантах многокомпонентноголечения МРРШМ.
  2. Оптимизироватькомплекс топометрическойподготовки и мониторинга лучевойтерапии в многокомпонентном лечении МРРШМ наоснове синтеза данных ультразвуковой,рентгеновской компьютерной имагнитно–резонансной томографии.
  3. Разработатьстратегию и тактику внутриполостного идистанционного этаповпослеоперационной лучевойтерапии в многокомпонентном леченииоперированных больных МРРШМ.
  4. Обосноватьстратегию и тактику проведениявнутриполостного и дистанционного этаповсочетанной лучевой терапии в программаххимио-лучевого лечения МРРШМ – посленеоадъювантной химиотерапии и в единомкурсе с химиотерапией.
  5. Разработатьметодики проведения радикальнойсочетанной лучевой терапииМРРШМ в условиях локальнойрадиомодификации – пролонгированнойхимиорадиомодификации, лазериндуцированнойгипертермии, криогипотермии.
  6. Оценитьнепосредственные, ближайшие и отдаленныерезультатыисследуемых программ многокомпонентноголечения МРРШМ и дать ихсравнительную характеристику.
  7. Оценить характер,частоту, степень тяжести исроки развития осложненийисследуемых программ многокомпонентноголечения МРРШМ и дать их сравнительнуюхарактеристику.

Научная новизна.

Впервые при МРРШМ научно обоснованы иадаптированы применительно к отечественнойклинической практике методики визуально–контролируемойлучевой терапии, разработаны оригинальныекомплексы предлучевой подготовки и мониторинга лучевойтерапии в рамках многокомпонентного лечения МРРШМ на основеоптимизации сочетания ультразвуковой,рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.Определены современныепринципы формированияпрограмм лучевой терапии вмногокомпонентном лечении МРРШМ наосновании индивидуальных карт учета клинико-морфологических факторов прогноза, данастатистическая оценка влияния выделенныхфакторов на отдаленные результатылечения. Разработаныстратегия, тактика исформированы алгоритмы проведениялучевой терапии в многокомпонентномлечении оперированных и неоперированныхбольных МРРШМ на основе индивидуальноговыбора и коррекции параметровоблучения с учетом профиля токсичностииспользуемых цитостатиков,результатов предлучевыхэтапов лечения, динамики опухоли в ходереализации терапевтической программы.На репрезентативномклиническом материале – 828 больных МРРШМ– в рамкаходноцентровогоисследования проведенасравнительная оценка эффективности вариантовмногокомпонентного лечения МРРШМ,статистически обоснованы принципыпредпочтительного ихприменения. Разработанаметодика и научно обоснованацелесообразность расширения объемадистанционной лучевой терапии ссимультантным облучениемпараааортальных лимфатических узловбез пролонгации лучевого этапа уоперированных инеоперированных больных МРРШМ при высокомриске лимфогенногометастазирования. Разработаныпринципиально новые длялечения МРРШМ методики локальнойрадиомодификации – пролонгированнойхимиорадиомодификации сприменением текстильныхдепо-систем, криогипотермии,лазериндуцированной гипертермии(ЛИГТ), проведенакомплексная сравнительнаяоценка результатов применения, статистическиопределена целесообразность приоритетного использованияЛИГТ в качестверадиомодификатора при МРРШМ. Дана сравнительная оценкахарактера, частоты, степени тяжести, сроковразвития токсических реакций, ранних ипоздних осложнений при различныхвариантах многокомпонентного леченияМРРШМ в соответствии с международнымиклассификациями, статистическиобоснованы противопоказания иограничения к применению различныхпрограмм многокомпонентного леченияМРРШМ.

Практическаязначимость.

Комплексный анализклинико–морфологических факторов прогнозана каждом из этапов лечения МРРШМ сформированием индивидуальных картучета позволяетобъективизироватьпараметры выбора и коррекции программ терапии и рационализироватьрасходы на многокомпонентное лечениеМРРШМ. Реализация лучевойтерапии в программахмногокомпонентного лечения МРРШМ в рамкахпредлагаемых научнообоснованных алгоритмов– с дифференцированным выборомразовых и суммарных очаговых доз, объемов иритма облучения, сроков начала,длительности курса и последовательности его этапов,оптимизацией терапиисопровождения, в том числе сприменением оригинальногоозоно–лазерного комплекса для немедикаментозной профилактики и коррекции осложнений– стойкоулучшает на 20–30% общие результаты лечениябольных МРРШМ с повышением на 35–40% уровнялокального контроля. Предлагаемые программы не требуютпри внедрении в клиническуюпрактику принципиальнонового аппаратурного оснащения,воспроизводимы нарадиотерапевтических установкахразличных поколений, позволяют оптимизировать трудовые затраты персоналарадиологических и смежных диагностических служб иформировать экономичныережимы продуктивного использованиявысокотехнологичного оборудования. Внедрение новойметодикилокальной радимодификации – ЛИГТ – расширяет терапевтическийинтервал и общие границы курабельностибольных МРРШМ, на 15% повышая общуюэффективность самостоятельного лучевоголечения без системного примененияцитостатиков.





Основныеположения, выносимые назащиту.

  1. Современнаястратегия эффективного лечения МРРШМтребует перехода от конвенциальнойлучевой терапии кмногокомпонентным программам на основе сочетаниямодифицированных вариантов облучения с неоадъювантной химиотерапией ипри наличии условий – с радикальнымхирургическим вмешательством. Длявыбора и коррекции вариантамногокомпонентного лечения при МРРШМнеобходим комплексный анализклинико-морфологических факторов прогнозау каждой больной с формированиеминдивидуальных карт их учета до началалечения и на каждом из его этапов.
  2. Современнымстратегическим принципом, определяющимтактику проведения лучевых этапов в рамкахмногокомпонентного лечения оперированныхи неоперированных больных МРРШМ, являетсядифференцированный в соответствии срезультатами анализаклинико-морфологических факторов выборобъемов облучения, разовой и суммарнойочаговых доз, способов их подведения,вариантов профилактики и коррекцииосложнений. Технологическую основу даннойстратегии составляют адаптированные методикивизуально-контролируемойлучевой терапии с интеграцией современныхультразвуковых технологий встандарт топометрии и мониторинга.

Внедрение результатовисследования.

Основные результатыисследования одобрены и внедрены в практику Российскогонаучного центра рентгенорадиологииМинздравсоцразвитияРФ в виде внутреннего протокола леченияРШМ (С53/10),используются при подготовкеспециалистов в рамках первичной специализации по специальностям «Акушерство игинекология», «Онкология», «Радиология» ина циклах повышения квалификации,проводимых на базе РНЦРР, оформлены в виде новыхмедицинских технологий – «Послеоперационная сочетаннаялучевая терапия у больныхместно-распространенным раком шейки маткис учетом клинико-морфологических факторовпрогноза» (ФС №2009/151 от 15.06.2009),«Многокомпонентные программы лечения ракашейки матки, вульвы, влагалища и прямойкишки в условиях радиосенсибилизирующегодействия локальной лазернойгипертермии» (ФС №2009/389 от25.11.2009),«Комплекснаякоррекция осложнений многокомпонентноголечения злокачественных опухолейразличных локализаций сиспользованием озонотерапии и низкоинтенсивного лазерногоизлучения» (ФС №2009/391 от 25.11.2009), разрешенных с 2009года к применению влечебных учрежденияхпрактической сети, внедрены в клиническуюпрактику Челябинского областного клиническогоонкологического диспансера,Калужского областногоонкологического диспансера, отделенияонкогинекологии ГКБ№57 г. Москвы.

Апробацияработы.

Основные положениядиссертационной работы былипредставлены и обсуждены на международномконгрессе Невский радиологическийфорум «Наука - клинике» (г. С.-Петербург, 2005),Всероссийском Научном форуме «Радиология– 2005» (г.Москва, 2005), научнойконференции «Физико-технические проблемыи гарантии качества лучевой терапии» (г. Обнинск,2006г.), Всероссийской научно-практическойконференции «Высокие медицинскиетехнологии»(Москва, 2007г.), ХII онкологическомконгрессе (г. Москва, 2008г.), на заседанииМосковского Общества Онкологов (г. Москва,2008), научно–практической конференции РНЦРР (г.Москва, 2008г.), Международном конгрессепо онкохирургии (г. Краснодар, 2008), наЕвропейской школе онкологов (г. Москва,2009), Всероссийской конференции онкологов(г. Челябинск, 2010г.), на конгрессахЕвропейского Общества по ГинекологическойОнкологии (ESGO14th–16thBiennial Meetings) в 2005-2009гг,Международного Общества поГинекологическому Раку (IGCS 10th – 14th Biennial Meetings) в 2006 – 2010гг, ЕвропейскогоОбщества Терапевтических и РадиационныхОнкологов (ESTRO–25, Leipzig, 2006),Американского Общества по Брахитерапии(ABS) (Chicago, 2007, San Diego, 2011), Первом Всемирном Конгрессе поБрахитерапии (1st World Brachytherapy Congress, г. Бостон, 2008), 13мМеждународном Конгрессе ЕвропейскойМедицинской Лазерной Ассоциации (13thInternationalCongress of the European Medical Laser Association, г.Хельсинки, 2008). Апробация диссертационной работысостоялась на научно–практической конференции ФГБУ «РНЦРР»МинздравсоцразвитияРФ 30 мая 2011 года.

Публикации.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.