WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с учетом сопутствующей патологии и маркеров системного воспаления

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Пашкова Ольга Васильевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИИ И МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

доктор медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 1 декабря 2010 г. в 1130 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___»___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами.

В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее изученными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и др. (Agusti A., 2003, 2005; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2008). Становится всё более очевидным, что ХОБЛ присущ ряд системных проявлений, особенно при тяжелом забо­левании, и что эти проявления оказывают выраженное влияние на выживаемость пациентов и развитие сопутст­вующих заболеваний. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ повышен риск ишемической болезни сердца (ИБС), остеопороза, депрес­сии и хронической анемии (Козлова Е.И., 2001; Авдеев С.Н., 2007). Медиатором некоторых из этих системных эффектов может быть повышение концентраций воспалительных медиаторов, в том числе ФНО-, ИЛ-6 и свободных кислородных радикалов.

Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов заболевания, повышения качества жизни больных, уменьшения частоты и тяжести обострений и снижения летальности (Авдеев С.Н., 2009; Cazzola M. et al., 2008). Спектр лекарственных средств, которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, относительно невелик: коротко- и длительно действующие 2-агонисты, М-холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА), антиоксиданты и вакцины (Celli B.R., MacNee W., 2004). Особое место среди лекарственных средств, использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, занимают бронходилататоры, к которым сегодня относят два класса препаратов – ДДБА (формотерол и сальметерол) и пролонгированные антихолинергики (тиотропий) (Княжеская Н.П. и соавт., 2002; Шмелев Е.И., 2008; Wise R.A., Tashkin D.P., 2007; Celli B.R., 2008).

В ряде клинических исследований показано, что ИГКС могут значительно улучшить клинические симптомы ХОБЛ, а также уменьшить число обострений ХОБЛ (Burge P.S., 2003) и снизить риск развития сердечно-сосудистых событий (Loofdahl C.G. et al., 2007). Комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА) занимают достойное место среди лекарственных средств, использующихся для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ (Cazzola M., Dahl R., 2008; Hanania N.A., 2008; Welte T., 2009). Так же как и ИГКС, комбинированная терапия ИГКС/ДДБА в настоящее время рекомендована для применения больным с III–IV стадией заболевания и с частыми обострениями.

В то же время одной из проблемных точек терапии ХОБЛ является воздействие на повышенную продукцию свободных радикалов и истощенную систему естественных факторов антиоксидантной защиты. Наиболее перспективным препаратом для антиоксидантной терапии при ХОБЛ является N-ацетилцистеин (NAC) (Satkunam K., 2005; Sadowska A.M. et al., 2006).

Однако в настоящее время не до конца изученной является совместное влияние комбинированной терапии и антиоксидантов на показатели системного воспаления, не исследована взаимосвязь концентрации системных биомаркеров, частоты обострений ХОБЛ, госпитализаций пациентов при различных вариантах комплексной терапии, включая применение муколитиков и антиоксидантов, например, N-ацетилцистеина, что и обусловило актуальность настоящего исследования.



Цель диссертационной работы на основе анализа факторов риска, клинического течения заболевания и маркеров системного воспаления повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ.

Задачи исследования

  1. Исследовать уровень маркеров системного воспаления (ФНО- и СРБ) у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клиническим течением заболевания и сопутствующей патологией.
  2. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-, СРБ) в сыворотке крови.
  3. Обосновать на основе анализа динамики маркеров системного воспаления патогенетический вариант терапии ХОБЛ тяжелого течения фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином.
  4. Исследовать клиническую эффективность терапии ХОБЛ тяжелого течения с учетом динамики показателей системного воспаления фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином по сравнению с монотерапией будесонидом/формотеролом).

Научная новизна

  1. исследованы особенности клинического течения ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-, СРБ);
  2. изучен уровень маркеров системного воспаления (ФНО- и СРБ) у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клиническим течением заболевания и сопутствующей патологией (ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом (СД) 2 типа, анемический синдром);
  3. на основе анализа динамики показателей системного воспаления, клинико-инструментальных данных обоснован вариант терапии ХОБЛ тяжелого течения с сопутствующей патологией будесонид/формотеролом (320/9) и N-ацетилцистеином.
  4. оценена эффективность комплексной терапии фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) и N-ацетилцистеином в сравнении с монотерапией будесонидом/формотеролом (320/9) у больных ХОБЛ III стадии с сопутствующей патологией.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования являются основой для внедрения на уровне первичного звена здравоохранения биомаркеров системного воспаления для оценки комплексной терапии ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Предложен оптимальный вариант терапии ХОБЛ III стабильного течения с сопутствующей патологией, в качестве которого рассматривается терапия будесонидом/формотеролом (320/9) в сочетании с N-ацетилцистеином в суточной дозе 1200 мг, использование которого в течение 12 мес. позволяет улучшить не только клинико-инструментальные и лабораторные показатели, но уменьшить бремя финансовых расходов, связанных со стационарным этапом лечения больных ХОБЛ тяжелого течения.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена, представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Уровень ФНО- у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого стабильного течения зависит от стадии, длительности заболевания, сопутствующей патологии (ИБС, стабильной стенокардии напряжения, перенесенного ИМ в анамнезе, СД 2 типа, анемического синдрома,) индекса массы тела, курения, количества обострений ХОБЛ, общего количества госпитализаций и госпитализаций по поводу по поводу обострений ХОБЛ. Концентрация СРБ достоверно связана со стадией заболевания и количеством госпитализации по поводу обострения ХОБЛ.

2. Использование в качестве поддерживающей терапии ХОБЛ тяжелого течения фиксированной комбинации будесонид/формотерол (320/9) в сочетании с N-ацетилцистеином приводит к достоверной положительной динамике клинических симптомов заболевания, показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1), толерантности к физической нагрузке, выраженности системного воспаления (ФНО-), снижению частоты обострений и госпитализаций.

Внедрение. Результаты исследования апробированы в пульмонологических отделениях Липецкой областной клинической больницы, Центральной клинической больницы г. Липецка, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и Лекарство" (Москва, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов» (Магнитогорск, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2008-2010), Воронежского областного общества терапевтов (2009-2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.





Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, содержит список литературы из 211 источников, изложена на 134 страницах машинописного текста, в котором приведены 30 таблиц и 51 рисунок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ «Центральная клиническая больница г. Липецка» в 2008-2009 годах. Всего обследовано 107 больных ХОБЛ (90 мужчин и 17 женщин), средний возраст – 62,46± 0,93 года.

Исследование состояло из 3 этапов.



Рис. 1. Алгоритм исследования

1 этап – клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ.

2 этап – анализ клинического течения заболевания в зависимости от выраженности системного воспаления у больных ХОБЛ с сопутствующей патологией.

3 этап – изучение возможности терапии больных ХОБЛ N-ацетилцистеином и фиксированной комбинацией будесонид/формотерол (320/9) с учетом динамики системного воспаления.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

На первом этапе комплексное клинико-инструментальное обследование 107 больных позволило диагностировать II стадию ХОБЛ у 51 человека (47,66%), III стадию – у 56 человек (52,34%).

Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение ОФВ1/ЖЕЛ<70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ. Пересмотр 2006 г.). Исключали синдромно сходные с ХОБЛ заболевания: бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит).

Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой проводили с использованием спироанализатора Schiller (Швейцария). Помимо вышеперечисленных методов обследования записывалась ЭКГ, проводились оценка клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), определение содержания в сыворотке крови ФНО- реактивами фирмы Biosource Europe S.A. и С-реактивного белка реактивами фирмы Хоффман Ля-Рош. Анализировалась суточная потребность в бронхолитиках короткого действия. Толерантность к физической нагрузке оценивали с использованием теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Изучали анамнез курения (стаж) и рассчитывали индекс курящего (ИК) человека, выражаемый числом пачка-лет.

В табл. 1 представлена клиническая характеристика больных ХОБЛ в зависимости от сопутствующей патологии. АГ была диагностирована у 21 больного ХОБЛ II стадии (41,18%), 35 больных ХОБЛ III стадии (62,50%), ИБС – у 11 (21,57%) больных ХОБЛ II стадии и 17 (30,36%) ХОБЛ III стадии, ХСН I-II A стадии - у 21 пациента (41,12%) с ХОБЛ II стадии и 56 (100,00%) ХОБЛ III стадии.

Остеопороз был ранее диагностирован 26 пациентов (24,29%), 7 пациентов с ХОБЛ II стадии (13,73%) и 19 (33,93%) III стадии, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов – у 19 (17,76%) в том числе у 5 человек со среднетяжелым течением ХОБЛ и 14 (25,00%) с тяжелым течением заболевания. Анемический синдром имел место у 4 (7,84%) человек с ХОБЛ II и 10 (17,86%) ХОБЛ III стадии, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки – у (3,92%) и 4 (7,14%) соответственно.

Таблица 1

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от сопутствующей

патологии

Сопутствующая патология

ХОБЛ II ст., n=51

ХОБЛ III ст., n=56

ВСЕГО, n=107

абс.

%

абс.

%

абс.

%

АГ

21

41,18

35

62,50

56

52,34

ИБС

11

21,57

17

30,36

28

26,17

ХСН

21

41,12

56

100,00

77

71,96

Остеопороз

7

13,73

19

33,93

26

24,29

ЯБ

2

3,92

4

7,14



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.