WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Формирование бронхолегочной патологии у детей, находившихся на искуственной вентиляции легких в неонатальном периоде

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Сокол Екатерина Борисовна

ФОРМИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ НА ИСКУСТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

кандидат медицинских наук

Боронина Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития

Защита состоится «5» апреля 2011 г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «__» __________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Одним из основных методов терапии, позволивших снизить летальность среди новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении, является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Вопросы вспомогательного дыхания, совершенствование методов респираторной поддержки в настоящее время являются предметом дискуссий [Володин Н.Н., 2006, Гордеев В.И., 2008]. Осложнения ИВЛ – это, прежде всего, токсические эффекты воздействия кислорода, использование которого стало неотъемлемой частью реанимации, «жесткие» параметры ИВЛ на фоне незрелости легочной ткани, приводящие к баротравме - острой эмфиземе с разрывом альвеол, кровоизлияниями, проникновением воздуха в интерстиций, плевральные полости, средостение, забрюшинную клетчатку [Гребенников В.И., 2003; Стол Б.Дж., 2009; Мостовой А.В., 2006; Tremblay L.N., 2006]. Совершенствование реанимационной помощи новорожденному наряду с повышением выживаемости приводит к росту числа детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе и бронхолегочной дисплазии (БЛД) – наиболее тяжелой форме поражения респираторного тракта в детском возрасте. Эта патология характеризуется высоким риском формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уже в молодом возрасте [Богданова А.В., Бойцова Е.В., Карелин А.О., 2004]. ХОБЛ входит в число лидирующих причин по инвалидности и смертности. БЛД может являться причинным фактором развития идиопатических заболеваний легких, предрасполагать к формированию хронической обструктивной болезни легких у взрослых [Богданова А.В., 2004, Геппе Н.А., 2007]. Поэтому вопросы формирования, клинических проявлений и профилактики респираторной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, остаются актуальными и требующими дальнейшего изучения. Выявление эндогенных, экзогенных факторов риска развития бронхолегочной патологии является необходимым для каждого региона, что позволит планировать лечебно-профилактическую помощь. Единичны работы по эволюции бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде. Не изучалась связь сроков перевода новорожденных на ИВЛ, длительности ее в зависимости от массы при рождении и исходов интенсивной терапии. Нет сведений о характере сопутствующей патологии этого диспансерного контингента детей, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Установить истоки формирования бронхолегочной патологии у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, и наиболее значимые факторы, определяющие прогноз.

Задачи исследования

1. Выявить особенности социального и биологического анамнеза выживших и умерших детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде и выделить факторы, влияющие на фатальный исход.

2. Установить сроки перевода, длительность и параметры вентиляции в зависимости от массы при рождении, влияние этих факторов на формирование бронхолегочной патологии на первом году жизни.

3. Изучить эволюцию бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы тела при рождении.

4. Выявить структуру ВПР у выживших и умерших новорожденных.

5. Изучить морфологию патологических изменений бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ.

Научная новизна

Доказана связь между длительностью и параметрами ИВЛ и развитием респираторной патологии у выживших и умерших новорождённых в зависимости от массы тела при рождении.

-Найдены отличия формирования бронхолегочной патологии у выживших детей, находившихся на ИВЛ, в зависимости от массы при рождении, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.

-Выявлены патоморфологические изменения бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.



-Определена роль отягчающих факторов в танатогенезе новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы при рождении.

-Установлен характер и эволюция бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.

Практическая значимость

Доказана важная роль материнских факторов, в том числе и устранимых, в формировании бронхолегочной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, что требует дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах подготовки и ведения беременных. Дети, находившиеся на ИВЛ в неонатальном периоде, требуют раннего и длительного диспансерного наблюдения пульмонолога и разработки индивидуальных дифференцированных программ восстановительного лечения, что позволит предупредить формирование и прогрессирование хронической бронхолегочной патологии. Установлены наиболее значимые, а также устранимые факторы риска летального исхода новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1.Новорожденные, потребовавшие респираторной поддержки, находились под воздействием неблагоприятных факторов (социальные факторы, состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов).

2. Треть детей с клинико-рентгенологическими признаками БЛД на этапе лечения в реанимационном отделении, в катамнезе имеют бронхообструктивный синдром.

3. Умершие новорожденные, находившиеся на ИВЛ более 10 суток, имели в легких морфологическую картину, соответствующую фибропролиферативной стадии БЛД.

4. Врожденные пороки развития одинаково часто встречаются в обеих группах (0,3), при этом имеются явные различия в структуре этой патологии. В группе I это в основном изолированные ВПС без выраженного нарушения гемодинамики, во II - преобладали комбинированные ВПС с нарушением гемодинамики, врожденные аномалии бронхолегочной и мочевыделительной систем, нарушения развития мозга.

5. Характер формирования и эволюция бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ, определяется сроками и длительностью перевода, параметрами вентиляции.

Внедрение результатов

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, в работу МУЗ «ГДКБ №1», «Детская поликлиника № 11», МУЗ «ГП №9» «Детская поликлиника №5», детского отделения МУЗ ГО «Роддом №3».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), II конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Алма-Ата, Казахстан, 2010). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 237 источников, из которых 95 опубликовано в отечественной печати и 142 - в иностранной. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 65 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе городского родильного дома №3, отделения реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы №1, патологоанатомического отделения №2 Воронежского областного патологоанатомического бюро, городских детских поликлиник. Объектом исследования послужил 221 новорожденный. Критерием включения в исследование был факт нахождения ребенка на ИВЛ. Критерии диагноза БЛД включали в себя ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторную терапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях; терапию кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательную недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с РДС новорожденных, находившимся на ИВЛ с «жесткими параметрами» (FiO2 >40%, высокое давление на вдохе) более 3 суток; гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями на рентгенограмме органов грудной клетки. Дети, нуждавшиеся в интенсивной терапии без респираторной поддержки, в исследование включены не были. Для умерших детей критерием включения в исследование, кроме указанного, было проведение патологоанатомического вскрытия. Проанализирована следующая медицинская документация: истории родов (221), истории развития новорожденных (110), истории болезни реанимационного отделения (221), карты развития детей в поликлиниках (110), дополненные осмотром детей и опросом родителей. Изучен анализ анамнестических данных, определен социальный статус, особенности течения беременности и родов, состояние ребенка после рождения, гестационный возраст, масса при рождении, характер бронхолегочной и сопутствующей патологии в динамике до семилетнего возраста. Проводилось изучение протоколов вскрытия (111) новорожденных (учетная форма №2) с сопоставлением клинического и патологического диагнозов, патологоанатомического эпикриза. Учитывались данные вирусологического и бактериологического исследований секционного материала, результаты исследования последа. Все дети (221) в зависимости от исхода были разделены на 2 группы: 1 группа – выжившие (110), 2 группа – умершие (111). В обеих группах дети были разделены на три подгруппы в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении: подгруппа доношенных (д), недоношенных с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г) (онмт), недоношенных с низкой массой тела при рождении (1500-2500 г) (нмт). Полученные в результате изучения медицинской документации 221 ребенка фактические материалы в виде качественных и количественных клинических, лабораторных признаков составили компьютерную базу данных, насчитывающую 259 показателей. Были учтены: пол, масса при рождении, сведения о возрасте матери, соматическом статусе, беременности, родах, особенности постнатального периода, сроки перевода на ИВЛ, длительность ИВЛ, параметры вентиляции, лабораторные показатели, катамнестические сведения. Статистический анализ материала проводился с помощью пакета STATISTICA -6.0 фирмы StatSoft Inc. В ходе анализа полученных данных использовались методы описательной статистики. Для качественных переменных производился расчет долей и их доверительные интервалы. Для количественных переменных рассчитывались показатели среднего, дисперсии,, ошибки среднего, асимметрии и эксцесса с их ошибками, медиана, мода. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±m, где M – среднее выборочное, m – ошибка среднего. Проверка гипотезы о нормальности распределения производилась с использованием значений асимметрии и эксцесса, а также тестов Колмогорова-Смирнова и Шарко-Уилка. Для сравнения двух долей при условии нормальности распределения использовался z-критерий (аналог t-критерия Стьюдента). Характер связи между качественными переменными определялся с помощью критерия Пирсона хи-квадрат (х2) и точного критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы: тест Манна-Уитни, медианный тест Крускара-Уоллеса. Уровень значимости (отклонения нулевой гипотезы) был принят за 0,05. При проведении множественных сравнений он определялся, исходя из количества проведенных сравнений, в случае z-критерия использовалась поправка Йетса.





Результаты исследования и их обсуждение

При проведении анализа данных в группе выживших новорожденных было установлено, что средний возраст матерей по подгруппам не имел достоверных различий (р>0,05). В 20 (0,18) случаях отмечался низкий образовательный уровень, в 9 (0,08) случаях женщины курили.

Соматическая патология была сочетанной у 101 (0,92) женщины, но у матерей подгруппы онмт она имела место в 100% случаев. Самой частой патологией была анемия – у 82 (0,74) человек. На втором месте по распространенности - сердечно-сосудистая патология 60 (0,54), которая представлена вегетососудистой дистонией – 34 (0,31), достоверно чаще встречающаяся в подгруппе онмт (р<0,05), варикозной болезнью – 14 (0,13) – c преобладанием в подгруппе онмт (р<0,04), гипертонической болезнью - 4(0,13). Заболевания органов дыхания у 53 (0,48) женщин представлены ЛОР-патологией – у 29 (0,27), бронхиальной астмой в 8 случаях (0,07). Эндокринные заболевания установлены у 22 (0,2) женщин: дисфункция щитовидной железы - (0,41 всей эндокринной патологии) и ожирение (0,32). В подгруппе Iонмт среди женщин достоверно чаще имел место гипотиреоз (р<0,05) и адреногенитальный синдром (р<0,05). Изучение гинекологического анамнеза позволило установить преобладание воспалительных процессов у 67 (0,6) женщин: кольпиты (0,47), аднекситы (0,36), баквагинозы (0,17), статистически чаще она преобладала у матерей недоношенных с онмт (р<0,05). В этой подгруппе также чаще имела место эрозия шейки матки (р<0,05). В этой же подгруппе установлена отягощенность акушерского анамнеза в виде бесплодия, выкидышей преобладала у матерей, родивших детей с онмт (р<0,05). Медаборты достаточно часто – у 40 (0,36) - встречались в анамнезе у матерей всех подгрупп, однако преобладали среди матерей доношенных (р<0,05).

У части женщин 41 (0,4) беременность протекала на фоне урогенитальных инфекций разной степени выраженности. В структуре преобладали хронический токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция, чаще среди матерей в подгруппе онмт (р<0,05). Перенесли ОРВИ во время беременности 34 (0,31) женщины.

При изучении особенностей интранатального периода у всех выживших было установлено, что преобладали самостоятельные роды (0,59).Доля оперативных родов составила 0,36. Показанием к оперативному родоразрешению служило утяжеление гестоза с развитием преэклампсии (достоверно чаще в подгруппе Iонмт (р<0,05). Каждый второй ребенок в группе рождался в состоянии тяжелой асфиксии. В каждом шестом случае имел место длительный безводный период. Подавляющее большинство (0,59) новорожденных - недоношенные с нмт при рождении. Во всех подгруппах преобладали мальчики. У всех детей тяжелые респираторные нарушения потребовали проведения искусственной вентиляции. В подгруппе онмт 14 (0,73) новорожденных потребовали вентиляционной поддержки с рождения, что достоверно выше, чем в других подгруппах (р<0,05). Число детей, потребовавших «жестких» параметров вентиляции не имело различий по подгруппам. Среднее время пребывания на ИВЛ доношенных детей составило 6,9±4,8 сут., для недоношенных - 10,3±5,9 сут., (р<0,05). Патология респираторной системы у выживших новорожденных была представлена: аспирационным синдромом, ателектатической пневмопатией, пневмонией, легочной гипертензией, бронхообструктивным синдромом, синдромом утечки воздуха.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.