WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи





Александрова Екатерина Сергеевна





ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕРЕКОНСТУИРУЕМЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ



14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.44 Сердечно- сосудистая хирургия







АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук









Москва 2009

Работа выполнена на кафедре инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Атьков Олег Юрьевич

Доктор медицинских наук Зудин Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Кунцевич Галина Ивановна

Доктор медицинских наук,

профессор Бранд Яков Бениаминович

Ведущая организация: ГУ Научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « ______» __________________2009 года в «13.30» на заседании диссертационного совета Д.208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и СР РФ (Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ и СР РФ

Автореферат разослан « _____ » ___________________ 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая

Список сокращений и условных обозначений

АПС – аорто- подвздошный сегмент

AI – индекс ускорения

AT – время акселерации

БПС – бедренно – подколенный сегмент

BE – буферная емкость крови

ВПА – внутренняя подвздошная артерия

VF- объемная скорость кровотока

ГБА - глубокая бедренная артерия

ДС – дуплексное сканирование

DT – время замедления потока в систолу

ЗББА – задняя большеберцовая артерия

КИНК – критическая ишемия нижних конечностей

ЛД – лодыжечное давление

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс давления

ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия

MDV –минимальная (конечная) диастолическая скорость

НПА - наружная подвздошная артерия

ОПА – общая подвздошная артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ПА – подколенная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПГЕ1 – простагландин группы Е1

ПОГР – постокклюзионная реактивная гиперемия

ПСЭ - поясничная симпатэктомия

pO2 –напряжение кислорода

pCO2– напряжение углекислого газа

PSV – пиковая систолическая скорость

RI - индекс резистивности

PI- пульсационный индекс

PWD - импульсноволновой допплер

PD – энергетический допплер

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

СДСЧ – спектр допплеровского сдвига частот

TAM - усредненная во времени средняя скорость кровотока

ХИНК – хроническая ишемия нижней конечности

ХОЗАНК – хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ЦДК (CFM)- цветовое допплеровское картирование

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В общей структуре сердечно- сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство только ИБС. По данным В.С. Савельева частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20 %. [Савельев В.С., Кошкин В.М. (1997г)]. В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, с увеличением средней продолжительности жизни, с демографическим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста и с увеличением факторов риска развития данных заболеваний.



Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делает проблему хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной. Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения хронической ишемии на фоне неоперабельного артериального русла конечности (в том числе при невозможности выполнения эндоваскулярной реконструкции). По данным А.В. Покровского реконструктивную операцию или ангиопластику возможно выполнить не более чем в 70-75 % случаев. Состояние коллатеральной компенсации в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности на фоне нереконструируемого сосудистого русла, существенно влияет на степень ишемии конечности, а, следовательно, на тактику лечения, продолжительность и качество жизни больного. В связи с этим несомненный интерес представляет оценка эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у данной категории пациентов.

Новейшие методы консервативного и оперативного лечения облитерирующих артериопатий базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в диагностике патологий артерий нижних конечностей по данным Polak J.F. at al составляет 88%, специфичность 95 %, точность 93%. [Polak J.F. at al (1990г)] По данным Allen J. at al информативность ДС в оценке состояния артериального русла конечности при значении лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) 0.6 и менее составляет 100%. [Allen J. at al (2001г)]. По данным Л.П. Агаджановой чувствительность ДС для диагностики гемодинамически значимых стенозов или окклюзий артерий бедренно- подколенного сегмента составляет 99.7 %, при оценке дистального русла 80%. [Агаджанова Л.П.(2002г)] Современное оснащение цифровых ультразвуковых систем, обладающих высокой разрешающей способностью, возможностью использования новейших режимов (в том числе режимов оптимизации изображения) и пакета измерительных аналитических программ, открывает новые перспективы количественного анализа состояния магистрального русла, степени гемодинамического дефицита, уровня коллатеральной циркуляции, а также оценки эффективности различных вариантов коррекции гемодинамики таким мобильным, удобным, доступным, безопасным, высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом как ДС.

Цель исследования: Изучение параметров гемодинамики до и после непрямых реваскуляризирующих операций и консервативного лечения пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей, методом дуплексного сканирования с использованием функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии.

Задачи исследования:

  1. Методом ДС в сочетании с определением лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) и проведением функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии (ПОРГ) провести развернутый диагностический анализ состояния артериального русла конечности, включающий количественную оценку параметров гемодинамики магистральных артерий у нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) IIб-IV стадий по классификации Покровского – Фонтейна.
  2. Методом ДС оценить динамику состояния артериального русла конечности в ранние сроки после различных схем лечения: а) непрямых реваскуляризирующих операций (реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия (ПСЭ)) в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными простагландина группы Е1 (ПГЕ1); б) курса инфузионной монотерапии производными ПГЕ1; в) курса стандартной инфузионной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.
  3. Сопоставить эффективность коррекции гемодинамики магистральных артерий в ранние и в более поздние сроки после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1.
  4. Выявить взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики магистральных артерий после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии производными ПГЕ1 с динамикой клинической картины течения заболевания.

Научная новизна: Была дана многоплановая количественная сравнительная оценка эффективности различных способов коррекции гемодинамики нереконструируемого артериального русла нижней конечности: а) непрямых реваскуляризирующих операций: РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, б) курса инфузионной ангиотропной монотерапии ПГЕ1, в) курса инфузионной стандартной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина.

Была показана взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики (по данным УЗДС) после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 с клинико-лабораторной динамикой течения заболевания.





Установлено, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста ПОРГ, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как времени акселерации (AT), времени замедления потока в систолу (DT) и индекса ускорения (AI) в дистальных отделах магистрального русла является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации конечности.

Практическая значимость: Инструментально подтверждено, что такие методики непрямой реваскуляризации как РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными ПГЕ1 являются адекватным способом длительной коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

Инструментально подтверждено, что для консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов группы Е1 по сравнению со стандартной ангиотропной терапией.

Выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1.

Анализ полученных данных наглядно продемонстрировал более высокую диагностическую информативность параметра объемного кровотока как показателя кровоснабжения по сравнению с его линейными значениями (PSV,MDV,TAM) для оценки различных способов коррекции гемодинамики.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику на клинической базе кафедры инструментальной диагностики МБФ Российского Государственного Медицинского Университета и отдела хирургии сосудов НИЦ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова в отделениях функциональной диагностики и сердечно – сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ №2 «ОАО РЖД» им Н.А. Семашко.

Результаты исследования и практические рекомендации, полученные в итоге работы, включены в план подготовки студентов старших курсов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре.

Апробация диссертации: состоялась 12 декабря 2008 года на совместной конференции кафедры инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ и отдела хирургии сосудов НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и сообщения по теме диссертации:

Основные положения диссертации были доложены:

  1. На X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно- сосудистой системы» Москва, 25-26 марта, 2008 г
  2. На VII научно-практической конференции «Лечение трофических язв нижних конечностей» Москва, 28 марта 2008 г.
  3. На международной конференции «Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике» Сиде, 12-19 октября 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 120 источников, в том числе 56 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 8 диаграммами и 6 рисунками.

Клинический материал, методы и схема исследования

Настоящее исследование основано на результатах развернутого клинико- инструментального анализа диагностики и лечения нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ, IIIА, IIIБ и IV стадий по классификации Фонтейна - Покровского без или в сочетании с диабетической ангиопатией.

Обследование, оперативное и консервативное лечение осуществлялось на клинической базе отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им И.М. Сеченова в отделении сердечно- сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ № 2 ОАО «РЖД» им Н.А. Семашко (руководитель отдела – д.м.н., профессор Кротовский Г.С.).

Критерием включения в исследование являлось не пригодное для хирургической или эндоваскулярной реконструкции магистральное русло конечности и/или тяжесть общего соматического состояния пациента, ограничивающая возможности его радикального лечения. В исследование было включено 86 человек в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст 66.1±11.1 лет), 88 % из которых составили мужчины (76 человек, средний возраст 60.9±8.2 лет) и 12 % женщины (10 человек, средний возраст 71.3±7.4 лет).

В зависимости, от выбранной тактики лечения, исследованные пациенты, были разделены на 3 группы. Вопрос о тактике лечения решался сосудистыми хирургами коллегиально на основании данных анамнеза, инструментальных и клинико-лабораторных показателей, консультации кардиолога и общего соматического состояния больного. Пациенты, которым на основании данных диагностической ангиографии и ДС было противопоказано проведение хирургической или эндоваскулярной реконструкции, но общее соматическое состояние позволяло провести оперативное вмешательство, сформировали I группу. Пациентам I группы проводились непрямые реваскуляризирующие операции, стимулирующие коллатеральное кровообращение – РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1 (доза и схема приема препарата аналогичны II группе и описаны ниже). Группу сформировали 28 мужчин (33% от общего количества, средний возраст в группе 51.2 ±4.5 лет).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.