WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Диагностическое и прогностическое значение некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Васильева Екатерина Михайловна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита диссертации состоится «_14 »_ июня__­­­2011 г. в_1000час. на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА

им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_13 »_____мая____________________ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. В соответствии с официальной статистикой, по данным Международной Федерации Диабета, к 2025 году в мире будет насчитываться около 400 млн. больных сахарным диабетом. Кроме того, прогнозируется, что к 2025 году СД будет страдать 7% населения мира, из которых на долю сахарного диабета 2 типа придётся 92-97% (Оганов Р.Г., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009; Balkan B. et al., 2002; Ginter E. et. al., 2010).

В связи с латентным началом диабета 2 типа, стертостью клинической картины, у половины больных заболевание выявляется спустя 7-12 лет от его начала. И при этом уже у каждого третьего обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной летальности, выдвигающей сахарный диабет типа 2 на третье место после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, в первую очередь - инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, которые у больных с СД развиваются в 2–4 раза чаще, чем в общей популяции. Это позволило Американской кардиологической ассоциации отнести СД к заболеваниям, которые в значительной степени повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 1999; Соколов Е.И., 2002; Чазова И.Е., 2004; Галстян Г.Р., 2006; Аметов А.С., 2007; Mendall M.A. et al., 2000; Anthonisen N.R., 2002; Haffher S.M., 2006).

Кроме гипергликемии, которая рассматривается в качестве основного фактора риска осложнений сахарного диабета, существуют и другие факторы, присутствие которых может ускорить развитие  и прогрессирование ангиопатий у пациентов с сахарным диабетом. К состояниям, определяющим прогноз формирования и особенности течения хронических осложнений при сахарном диабете, можно отнести генетическую предрасположенность, артериальную гипертензию, курение, врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена, врожденные или приобретенные нарушения системы свертывания крови (Арутюнов Г.П., 2004; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008; Воробьёва А.А., 2009; Kaye J. Et al., 2002; Chapman M.J., 2007).

В ряде исследований, в том числе в исследовании MONICA показано, что классические факторы риска развития атеросклероза не могут полностью объяснить развитие сердечно-сосудистых осложнений, так как их распространенность составляет около 15% у женщин и 40% у мужчин. Вследствие этого, интенсивно продолжается поиск других причин атеротромбоза (Аметов А.С., 2005; Чазов Е.И., 2007).

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты. В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин, как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также фактор риска летальности у больных сахарным диабетом 2 типа (Дербенёва С.А., 2003; Баранова Е.И., 2004; Буртина И.Я., 2005; Белая О.Л., 2007; Aleman G.,2001; Blacher J. et al., 2002).

Имеются единичные сообщения о том, что гипергомоцистеинемия в ряде случаев сочетается с инсулинорезистентностью, однако характер взаимосвязи этих состояний остается неясным. Работы, в которых проводились бы исследования о наличии сочетания гипергомоцистеинемии с другими факторами риска развития осложнений у больных СД 2 типа, в частности такими маркерами воспаления крови, как С-реактивный белок (CРБ), фибриногеном, эритроцитарными антигенами и основными факторами риска единичны (Шевченко О.П., 2004; Бондарь И.А., 2007; Люсов В.А., 2007; Зверева И.В., 2009; Гиреева Е.Ю., 2010; Древаль А.В., 2010; Морковских Н.В., 2010; Bataille R., 1992; Gook D., 2000; Bhatt D.L. et al., 2008).



Поэтому сегодня не только разрабатываются оптимальные схемы лечения сахарного диабета, но и идет активный поиск новых факторов, оказывающих влияние на время развития и скорость прогрессирования осложнений заболевания и эффективных профилактических мероприятий.

Цель исследования – повышение эффективности диагностики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.

Задачи исследования:

  1. Исследовать и оценить влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: возраста, пола, табакокурения, антропометрических показателей - окружности талии (ОТ), индекса «талия-бедро» (ОТ/ОБ), индекса массы тела (ИМТ); уровня показателей углеводного обмена – глюкозы, гликированного гемоглобина, индекса резистентности инсулина, индекса HOMA-IR; липидного обмена – общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности на особенности течения сахарного диабета.
  2. Установить распространенность эритроцитарных антигенов крови системы АВ0 и определить прогностическую значимость содержания маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена), гомоцистеина и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующими макроангиопатиями и без них.
  3. Оценить взаимосвязь клинико-анамнестических, биохимических и других характеристик у больных и определить наиболее значимые комбинации факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.
  4. С помощью многофакторного математического моделирования установить группы больных с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, формирования различных клинических вариантов течения сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

У больных сахарным диабетом проведено одновременное изучение комплекса клинико-анамнестических, биохимических, функциональных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

С помощью многофакторного математического моделирования определены наиболее информативные предикторы осложнений и их комбинации, ассоциирующиеся с повышенной предрасположенностью к развитию макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана значимость гомоцистеина, как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их прогрессирования на основе изучения взаимосвязи его уровня с липопротеидами при различных формах макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Отягощённая наследственность, курение, A (II) и B (III) группы крови, высокое значение индекса «талия-бедро», гипергликемия, гипергомоцистеинемия, высокий уровень триглицеридов и снижение ХС ЛПВП определяют прогноз формирования и особенности течения сахарного диабета 2 типа.
  2. Гипергомоцистеинемия на фоне висцерального ожирения, низкого уровня ХС ЛПВП, высокого уровня ХС ЛПНП и СРБ является прогностическим маркером развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.
  3. Гипергликемия, гипергомоцистеинемия, повышение общего холестерина и триглицеридов, снижение ХС ЛПВП на фоне отягощённой наследственности и курения у женщин с B (III) группой крови ускоряют развитие и прогрессирование макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.

Практическая значимость

В результате исследования выявлены корреляционные связи между особенностями течения сахарного диабета 2 типа с макроангиопатиями и без них с клинико-биохимическими предикторами развития осложнений и их комбинаций, что даёт возможность прогнозировать течение, исходы сахарного диабета, позволяет определить группы повышенного риска развития заболеваний, осложнений и эффективность различных схем лечения.

Созданы диагностические схемы, с помощью которых могут быть сформированы группы риска развития макроангиопатий у больных сахарным диабетом.

Полученные данные способствуют лучшему пониманию механизмов формирования, предрасположенности, возникновения, течения и исходов заболеваний, выявлению среди населения лиц, имеющих факторы риска с целью проведения профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в работу эндокринологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7, кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №20, а также в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация диссертационной работы

Материалы исследования были представлены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, факультетской терапии и эндокринологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Результаты работы обсуждены на II Всероссийской Бурденковской научной конференции, Воронеж, 2006; научно-практической конференции, посвящённой 25-летию института последипломного медицинского образования, Воронеж, 2008; III Всероссийской конференции молодых учёных, Воронеж, 2009; XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Судак, 2010; IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж, 2010.





Публикации

Результаты исследования представлены в 10 печатных работах, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 237 источников, из них отечественных 129 и 108 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 127 больных сахарным диабетом 2 типа средней и тяжёлой степени тяжести, поступивших для обследования и лечения в эндокринологическое отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7 (гл. врач – д.м.н., профессор Л.А. Новикова), кардиологическое отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №20 (гл. врач – С.Н. Кобзев) в период с 2008г. по 2010г.

Диагноз сахарного диабета (СД) устанавливали, согласно Международной классификации болезней X-пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1992г.).

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливали, согласно МКБ-10 и в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2008) на основании типичных клинических проявлений стенокардии (характер локализация болей, частота приступов, иррадиация, продолжительность, связь с физической нагрузкой, время возникновения, реакция на нитроглицерин); наличия факторов риска, исследования липидов крови, данных инструментального обследования – ЭКГ в покое (депрессия сегмента ST, патология конечной части желудочкового комплекса). Функциональный класс стенокардии определяли в соответствии с критериями Канадской ассоциации кардиологов. Оценивалась также ЭКГ-картина нарушений сердечного ритма, наличие документально подтверждённого инфаркта миокарда.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента, сахарный диабет 2 типа средней и тяжёлой степени тяжести, стадия суб- и декомпенсации, наличие ИБС, стабильной стенокардии напряжения (ССН) I –III функциональный класс (ФК), перенесённый инфаркт миокарда (ИМ), перенесенное нарушение мозгового кровообращения (НМК), аритмическая форма ИБС.

Критерии исключения из исследования: не включались больные с сахарным диабетом 1 типа, больные нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда давностью менее 30 дней, с сердечной недостаточностью тяжелее IIА стадии, хронической почечной недостаточностью, с острыми инфекционными воспалительными заболеваниями, эндокринными формами ожирения, аутоиммунными системными заболеваниями, онкологическими заболеваниями.

Оценка антропометрических данных включала измерение роста, определение массы тела, окружности талии и бёдер для определения индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия-бедро (ИТБ), на основе которых оценивали степень выраженности и тип распределения жировой клетчатки.

Углеводный обмен оценивали по содержанию глюкозы, гликированного гемоглобина (НbAlc), иммунореактивного инсулина (ИРИ) и значению показателя HOMA-IR Концентрацию глюкозы крови определяли глюкозооксидантным методом на биохимическом анализаторе «Screen master plus». При этом придерживались диагностических критериев сахарного диабета и нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1997). Гликированный гемоглобин (НbAlc) определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью анализатора VITALAB Flexor E. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли на автоматическом иммунохемилюминес-центном анализаторе IMMULITE 2000 (DPC, США). Для расчёта инсулинорезистентности (ИР) использовали малую модель гомеостаза с определением показателя HOMA-IR (D. Metthews et al., 1985).

Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА).

Фибриноген (Ф) определяли на оптикомеханическом коагулометре АПГ-2 (Юнимед, Россия) с использованием реактивов фирмы PEHAM(Россия). С – реактивный белок (СРБ) определяли иммунотурбоди-метрическим методом. Уровень гомоцистеина (Г) в плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis-Shield (Норвегия).

Группы крови системы АВО определяли с помощью реакции агглютинации эритроцитов.

Системную и внутрисердечную гемодинамику исследовали методами одномерной и двухмерной эхокардиографиии (ЭхоКГ) и импульсной эходопплеркардиографии на аппарате VIVID-3 в положении больного лёжа на спине и на левом боку в М-модальном и DD-, CW-, PW-режимах в стандартных эхокардиографических позициях по стандартному протоколу с расчётом размерных, объёмных и скоростных характеристик.

Электрокардиографическое исследование осуществлялось с помощью аппаратов «SHILLER» и «МАС 1200-ST».

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате «Кардиотехника 04-8», оценивался индекс ишемии миокарда (Мкв*мин).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.