WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 |

Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

РОДИОНОВ Максим Викторович

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

14.00.19. – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009 г.

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.П.Харченко).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Воробьев Юрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Кижаев Евгений Васильевич

Ведущее учреждение:

ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «___»____________2009г. в _____часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

(117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «____»______________ 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

Актуальность проблемы.

Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – это доброкачественная опухоль, возникающая из задне-латеральной стенки свода носоглотки в области клиновидно-небного отверстия. Это относительно редкое заболевание встречается в основном у мальчиков-подростков, что можно расценить как свидетельство его связи с процессами, происходящими у лиц мужского пола при гормональной перестройке.

Несмотря на доброкачественную морфологическую структуру, ЮАОЧ обладает выраженной способностью к инвазивному росту, разрушая кости основания черепа и прорастая в полость черепа, крылонебную ямку, основную и гайморовы пазухи.

Традиционным методом лечения ангиофибромы является хирургическое вмешательство. Этот метод, однако, имеет ряд ограничений: удаление богато васкуляризованной и расположенной в малодоступной зоне опухоли чревато обильными и даже фатальными кровотечениями; радикальное удаление ангиофибромы невозможно у 8-10% больных, имеющих прорастание опухоли в крылонёбную ямку, полость черепа; часть родителей отказываются от выполнения такого травматичного вмешательства; и, даже в опытных руках, при успешном удалении опухоли, в 10-38% случаев наблюдаются рецидивы заболевания [Яблонский С.В., Antonelli A.R., Hanamure Y., Mistry R.C., Petruson K., Shuler F. и др.]

В качестве методов консервативного лечения ЮАОЧ в литературе упоминаются гормональная терапия, склерозирующая терапия, лазеркоагуляция опухоли, химиотерапия, но наиболее популярным методом является лучевая терапия. Согласно немногочисленным публикациям [Воробьев Ю.И. и соавт., 1977, Cummings BJ et al, 1984, Reddy KA et al, 2001, Lee JT et al, 2002] после облучения уменьшение размеров опухоли достигается у 70-80% больных. Однако, в этой проблеме до настоящего времени остаются нерешенными или мало изученными ряд проблем. В их числе показания и ограничения к использованию лучевой терапии, оптимальная суммарная доза облучения, наиболее целесообразный его ритм, влияние на непосредственные результаты предварительного хирургического удаления части опухоли, отдаленные последствия лечения (лучевые осложнения, рецидивы заболевания). В научной литературе практически не анализируются возможные причины неудач лучевой терапии, перспективы проведения повторных курсов облучения, зависимость эффекта терапии от возраста ребенка. В этом ряду нерешенных проблем особое место, по нашему мнению, занимает проблема показаний к лучевой терапии. Атравматичность и эффективность данного метода может быть поводом к излишне широкому использованию его без учета риска недостаточно изученных осложнений и отдаленных последствий.

Актуальность этих проблем определила цели и задачи нашего исследования:

Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей больных юношеской ангиофибромой основания черепа.

Задачи исследования:

  1. Определить показания к проведению лучевой терапии при ЮАОЧ.
  2. Оценить эффективность, непосредственные и отдаленные результаты лучевой терапии при ЮАОЧ.
  3. Изучить причины неудач проведенного лечения, разработать меры по их предупреждению.
  4. Оценить эффективность повторных курсов лучевой терапии при продолженном росте опухоли.
  5. Оптимизировать методику лучевой терапии.

Научная новизна

1. Оценено соотношение «риск-польза» в терапии ЮАОЧ в соответствии с новыми возможностями консервативного и хирургического лечения.

2. Впервые в отечественной литературе описаны осложнения лучевой терапии ангиофибромы основания черепа в отдаленные сроки наблюдения.

3. Впервые разработана методика лучевой терапии ЮАОЧ с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.

4. Сформулированы показания к применению лучевой терапии.

5. Проведен анализ причин неудач лучевой терапии

Практическая значимость:

- сужены показания для проведения лучевой терапии при ЮАОЧ.



- уточнена минимальная необходимая суммарная доза облучения.

- установлено, что неудачи лечения чаще наблюдаются у пациентов младше 14 лет, а вероятность возобновления роста опухоли наиболее велика в первые 4 года после лучевой терапии, в течение которых необходим регулярный мониторинг состояния процесса.

- оценен риск развития лучевых осложнений, в том числе при повторном проведении курса лучевой терапии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы детского рентгенорадиологического отделения ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий. Методика лучевой терапии, описанная в работе, может быть использована в практической деятельности детских онкологических и радиологических отделений.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Несмотря на то, что лучевая терапия является эффективным консервативным методом лечения больных ЮАОЧ, риск развития лучевых осложнений в отдаленном периоде ограничивает использование этого метода неоперабельными случаями или случаями отказа родителей пациента от операции.
  2. Наилучшие результаты при лучевой терапии ЮАОЧ вне зависимости от стадии заболевания достигаются у детей старше 15 лет.
  3. Оптимальным вариантом техники является проведение лучевой терапии с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.
  4. Оптимальная суммарная доза облучения при лечении ЮАОЧ должна находиться в пределах от 35 до 45 Гр по 90% изодозе.
  5. Повторные курсы лучевой терапии во всех случаях приводят к развитию отдаленных осложнений.

Апробация работы

Предварительное обсуждение диссертационной работы состоялось 3 октября 2008 года на научно-практической конференции РНЦ РР. Материалы диссертации представлены на международном симпозиуме «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» в октябре 2005 г., на научном форуме «Радиология 2006» в апреле 2006 г., на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» в апреле 2007 г., на научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» в сентябре 2007 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Материалы доложены на научной конференции РНЦ РР 25 мая 2007 года, а также опубликованы в электронном сборнике «Вестник рентгенорадиологии».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 69 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (73 источника: 18 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами, 11 рисунками, 7 диаграммами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

В детском рентгенорадиологическом отделении РНЦРР с 1990 по 2007 гг получали лучевую терапию 88 детей с установленным диагнозом ЮАОЧ. Все дети были мальчиками в возрасте от 8 до 18 лет. У 85 пациентов (97%) диагноз был подтвержден результатами исследования операционного или биопсийного материала.

69 больных (78.4%) были направлены на лучевую терапию в связи с продолженным ростом опухоли после одной или нескольких хирургических операций, у 19 детей (21.6%) изначально выявлялся распространенный опухолевый процесс, делавший хирургическое лечение невозможным. Клинически заболевание у этих детей проявлялось затруднением носового дыхания (79 больных - 90%), носовыми кровотечениями (50 больных - 57%), деформацией лица (15 человек - 17%), нарушением глотания (3 человека - 4%). У 62 (70%) пациентов к началу облучения опухоль определялась только в пределах носоглотки и придаточных пазух носа, у 10 (11%) пациентов дополнительно прорастала в орбиту, и у 16 человек (18%) в полость черепа.

Ретроспективный анализ отдаленных результатов лучевой терапии проведен в отношении 51 больного, судьба которых была прослежена в течение 2-х и более лет. В целях выяснения роли некоторых клинических и биологических факторов в эффекте лечения, все больные были, в свою очередь, были поделены на следующие подгруппы:

1. По исходной стадии заболевания. У 39 пациентов исходно имелась I-II стадия ЮАОЧ по классификации Fish-Andrews, у 3 пациентов – IIIA стадия и у 9 человек – IIIB или IV стадия с распространением процесса в полость черепа.

2. По возрасту. В соответствии с принятой классификацией, пациенты были разделены на три группы: 8 детей отнесены к группе младшего школьного возраста (8-11 лет), 24 мальчика были в возрасте 12-14 лет (старший школьный возраст), и 19 были в подростковом возрасте (15-18 лет).

3. По суммарной очаговой дозе облучения. 5 пациентов получили суммарную дозу менее 35 Гр, что обычно было связано с отказом родителей от продолжения лучевой терапии после вынужденного перерыва. 13 пациентам была подведена суммарная доза 35-40 Гр в связи с констатацией регрессии опухоли более чем на 50% при контрольном обследовании в процессе лучевой терапии. 33 пациентам была подведена суммарная доза 45 Гр и более. Отдельной группой представлены 4 больных, которым проводилась повторная лучевая терапия в дозе 45 Гр по поводу продолженного роста опухоли.





Все пациенты были при поступлении обследованы для определения распространенности опухоли и показаний к лучевой терапии. Обследование включало в себя сбор анамнеза, осмотр, фиброскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию. Затем выполнялась топометрическая подготовка с включением в зону облучения объема первичной опухоли. При этом использовалась методика рентгеновской и компьютерно-томографической топометрии, в части случаев с трехмерной реконструкцией облучаемого объема. Дозиметрические расчеты и составление плана лучевой терапии (двухплоскостного или трехплоскостного) проводились с помощью компьютерных систем планирования «Тонкий Луч» и «Oncentra MasterPlan».

Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтическом аппарате «АГАТ-Р1» или линейном ускорителе «Philips SL75»; в качестве стандартной методики использовалось облучение с двух боковых полей, чаще с неравномерным вкладом дозы, позволяющим сместить максимум дозы в сторону роста опухоли, реже с трех полей (боковые+ прямое переднее). Облучение проводилось в положении пациента на боку или на спине, при открытом рте (с применением трубки-фиксатора), с использованием стандартных мягких подушек-подголовников или индивидуального фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman. Суммарные очаговые дозы лучевой терапии составляли от 30,0 до 55,0 Гр, фракциями по 1,6 Гр, в режиме пяти фракций в неделю (см таблицу 1). При этом критические органы (глазные яблоки, зачатки зубов, гипофиз, нижняя челюсть) экранировались свинцовыми блоками.

В ходе проведения лучевой терапии трижды (в начале, по достижении СОД 25-30,0 Гр и при выписке пациента) проводилась фиброскопия полости носа и носоглотки. При резорбции экзофитного компонента опухоли на дозе 25-30 Гр более чем на 50% лечение прекращалось на дозе 35,0 Гр. Через 4 недели после выписки проводилось полное обследование ребенка, включающее в себя осмотр, фиброэпифарингоскопию и компьютерную томографию придаточных пазух носа и носоглотки. В последующем, при отсутствии признаков роста опухоли, контрольное обследование проводилось в течение первого года каждые 3 месяца, затем с интервалами 6 месяцев – 1 год в течение 5 лет.

Статистическая обработка полученного фактического материала проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Visual Fox Pro 5.0 и Statsoft STATISTICA 6.0. Качественные признаки анализировались в соответствии с критерием -квадрат (Пирсона) и точным критерием Фишера (двусторонний вариант). Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты исследования.

1. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия.

В процессе лечения у 26 пациентов из 88 (29%) выявлены следующие реакции на облучение:

а) отек околоушных слюнных желез после первых сеансов облучения отмечался у 4 больных. Он проявлялся в виде жалоб на умеренную боль в проекции околоушных желез, усиливающуюся при пальпации, а также сухость во рту. Эти симптомы проходили в течение 1-2 суток и не требовали специальной терапии.

б) лучевой эпифарингит, эпителиит слизистой полости носа, ротоглотки наблюдались у 22 (25%) больных при достижении суммарной дозы 30,0-45,0 Гр. Лечение включало в себя использование местных анестетиков, а в случае выраженной реакции, констатированной у 12 больных (13%), делался перерыв в лучевой терапии на срок до 7 дней.

в) сухой эпидермит в области входных полей наблюдался у 9 пациентов при достижении суммарной очаговой дозы 40,0-45,0 Гр, главным образом в области ушных раковин. Для ее профилактики и лечения использовалась местная обработка кожи кремами на жировой основе 1-2 раза в день.

У большинства пациентов на 2-10 день после начала лучевой терапии наблюдались единичные небольшие носовые кровотечения, останавливающиеся самостоятельно. У 3 детей кровотечения были частыми и интенсивными, что потребовало использования гемостатической терапии, передней тампонады полости носа, а также временного снижения разовой дозы при проведении терапии до 0,5-1 Гр, а в одном случае – проведения задней тампонады. В последующем, при продолжении лечения во всех случаях носовые кровотечения прекращались. Следует заметить, что носовые кровотечения ни разу не послужили причиной перерыва в лучевой терапии. В целом переносимость лечения была вполне удовлетворительной и оно могло проводиться амбулаторно.

2. Результаты лучевой терапии.

Уже в первую декаду лучевой терапии у большинства пациентов улучшалось самочувствие, частично или полностью восстанавливалось носовое дыхание, уменьшалась гнусавость. При контрольной фиброскопии полости носа и носоглотки, выполняемой при суммарных дозах 25-30 Гр, наблюдалось уменьшение экзофитного компонента опухоли на 30-50%. Регрессия опухоли происходила медленнее в подростковой группе (15-18 лет) и быстрее в группе младших школьников, что можно объяснить более выраженной васкуляризацией опухоли у мальчиков младшего возраста.

После окончания курса лучевой терапии течение заболевания было прослежено в течение 2-16 лет у 51 больного (медиана наблюдения составила 4,4 года). Контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования показали, что в течение 6-12 месяцев после окончания курса лучевой терапии опухоль обычно продолжала постепенно уменьшаться в размерах, а затем наблюдалась стабилизация процесса. У 28 человек (54,9%) в среднем в течение 4 лет отмечается стойкая ремиссия со стороны эндоназального экзофитного компонента, хотя с наличием стабильного затемнения на КТ в области придаточных пазух и/или крылонебной ямки, реже (10 человек, 19,6%) с полной резорбцией опухоли. При констатации таких результатов дальнейшая тактика заключалась в контрольных обследованиях (КТ и фиброэпифарингоскопия) каждые 3-6 месяцев в течение первого года и затем ежегодно.



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.