WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЭРЛИХ Алексей Дмитриевич

Организация и использование российского регистра

для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме

14.01.05 «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский

Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной

терапии № 1 лечебного факультета

ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова Минздрава России Гордеев

Иван Геннадиевич

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела эпидемиологии

хронических неинфекционных заболеваний

ФГБУ «Государственный научно-

исследовательский центр профилактической

медицины» Минздрава России Шальнова

Светлана Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой кардиологии

факультета постдипломного образования

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Шпектор

Александр Вадимович

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «_____»_____________ 2013 года в _______ ч на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Автореферат разослан «_____»_____________2013 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент;

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса;

БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину

В/в – внутривенно

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения;

ГХС – гиперхолестеринемия;

ДАД – диастолическое артериальное давление;

ДИ – доверительный интервал;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронарная ангиография;

КБС – коронарная болезнь сердца;

Класс Kilip – степень СН при ОКС

КШ – коронарное шунтирование;

ЛКА – левая коронарная артерия;

МА – мерцательная аритмия;

неQ-ИМ – инфаркт миокарда без зубца Q;

НМГ – низкомолекулярный гепарин;

НМК – нарушение мозгового кровообращения;

НС – нестабильная стенокардия;

НФГ – нефракционированный гепарин;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОКСпST – острый коронарный синдром с подъёмами сегмента ST;

ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ST;

ОХС – общий холестерин;

ОШ – отношение шансов;

П/к – подкожно

ПКА – правая коронарная артерия;

РЕКОРД – российский регистр острого коронарного синдрома

РФ – Российская Федерация;

САД – систолическое артериальное давление;

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ТЛТ – тромболитическая терапия;

Тр – тропонины;

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность;

ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ACCF – American Colleague of Cardiology Foundation;

АНА – American Heart Association;

-АБ – бета-адреноблокатор;

EHS-ACS – Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndrome;

GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events;

Hb – гемоглобин;

Q-ИМ – инфаркт миокарда с зубцом Q;

ROC – receiver-operator characteristic curve;

vs – versus – против

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Правильное и полноценное лечение больных с ОКС, описанное в современных руководствах (European Heart Journal 2008; European Heart Journal 2011) позволило за последние годы значительно уменьшить летальность. Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия, летальность при ОКС в России сохраняется высокой. Важными причинами этого являются особенности лечения больных в широкой врачебной практике, которые часто не соответствуют существующим нормам.



Важную роль в оценке степени соблюдения стандартам лечения играют специально организованные, проспективные, наблюдательные исследования – регистры. Их главной особенностью является то, что они включают всех без исключения больных, и учитывают различные анамнестические, клинические и лечебные факторы.

Регистры ОКС, являются наиболее точным отражением реальной клинической практики, они характеризуют степень применения положений руководств. Функции регистров ОКС позволяют использовать их для характеристики лечебных подходов и оценки их качества, своевременности и полноты использования высокотехнологичных способов лечения, выделения дополнительных ФР, формирования новых стратегий для прогнозирования исходов заболевания. Именно с помощью регистров, которые помогают выявлять недостатки в ведении больных, возможно увидеть наиболее оптимальные пути по улучшению качества лечения.

Ценным источником знаний для улучшения качества лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, проводимые в последние годы, (Hasdai D et al, 2002; Hoekstra JW et al, 2002; Steg PhG et al, 2002; Oliveira GBF at al, 2007). Важность организации регистров ОКС в каждой больнице была подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций ACCF и AHA (Updating the 2007 Guideline 2011).

Вместе с тем, в России до недавнего времени не было организованного по всем правилам независимого регистра ОКС – были либо локальные регистры, либо незначительное участие в международных регистрах, либо программы, организация и работа которых проводилась не в полном соответствии с правилами качественных регистров (Явелов И.С. и др, 2003; Космачёва Е.Д. и др. 2008; Дупляков Д.В. и др, 2010; Бойцов С.А. и др., 2010). В отдельных российских стационарах практически не существовало практики проведения внутрибольничных регистров ОКС, а качество работы оценивалось по официальным статистическим отчетам. Несомненно, что это не дает возможности полноценно оценить работу стационаров. Опыт организации и участия в регистре ОКС поможет врачам и организаторам здравоохранения проводить подобные программы в дальнейшем.

Все эти предпосылки легли в основу работы по организации и проведению независимого регистра ОКС в России и использования его данных как для оценки качества лечения и выработки мер по его улучшению, так и для возможности улучшить прогнозирование исходов у больных с ОКС.

Цели исследования. Организовать и провести независимый регистр ОКС в различных регионах и различных по степени оснащённости стационарах РФ для оценки качества лечения ОКС, поиска оптимальных путей для улучшения лечения ОКС, а также для повышения точности прогнозирования исходов.

Задачи исследования:

  1. Составить протокол в соответствии с международными стандартами организации и проведения регистров, собрать участников регистра – врачей из стационаров, в которые поступают больные с ОКС, а также обеспечить сбор, хранение, передачу и обработку информации, полученной в ходе проведения регистра.
  2. Оценить демографические, анамнестические, клинические характеристики больных, включённых в регистр, подходы к лечению и исходы за время госпитализации и за 6 мес. от начала ОКС.
  3. Выявить степень использования современных рекомендаций по лечению ОКС, показать наиболее значимые недостатки в выполнении рекомендаций, оценить связь степени соблюдения рекомендаций с исходом.
  4. Основываясь на результатах регистра, определить пути улучшения лечения больных с ОКС.
  5. Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных, включенных в регистр и составить многофакторную шкалу для оценки прогноза, проверить ее значимость, определив возможности для практического использования.
  6. Оценить динамику выявленных особенностей лечения ОКС в ходе проведения последующих подобных регистров, организованных спустя несколько лет.

Научная новизна. Впервые силами самих участников, контактирующих только через Интернет, был организован и проведён независимый проспективный регистр ОКС в российских стационарах. Были разработаны варианты регистрационных карт регистров ОКС, адаптированные для российских стационаров.

Удалось получить достаточно объективную информацию о различных аспектах лечения больных с ОКС в стационарах различного типа. Выявлены существенные недостатки в повседневном лечении больных ОКС и определены основные направления по улучшению результатов лечения. Определены группы больных, улучшение качества лечения которых позволит наиболее значимо положительно повлиять на исходы при ОКС в России.

Впервые на основании данных многоцентрового регистра ОКС удалось выявить факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, создать шкалу для оценки вероятности развития смертельного исхода, удалось проверить точность этой шкалы и определить возможности её практического использования.

Собраны данные, которые можно использовать для проведения сравнительной оценки результатов будущих регистров и клинических исследований.

Практическая значимость. Полученный опыт организации российского регистра ОКС может быть использован при проведении подобных проспективных регистров, как локальных, так и региональных, в дальнейшем.

Данные регистра РЕКОРД, подтверждают, что российская когорта больных ОКС сопоставима с когортами больных, представленных в крупных международных исследованиях. Это свидетельствует о справедливости практического использования всех положений современных рекомендаций, а также применимости находок крупных регистров в отношении российских больных.





Определены категории больных с ОКС, у которых наиболее активное лечение, в том числе инвазивное, может привести к наиболее заметному улучшению исходов – пожилые больные, женщины и лица с СД в анамнезе, признаками СН.

В ходе анализа результатов были получены объективные подтверждения наиболее типичных для российских стационаров недостатков в лечении ОКС. Было доказано, что наиболее неблагоприятное значение несоблюдения руководств по лечению ОКС проявляется в группах больных высокого риска. Одним из важных выявленных недостатков лечения, отражающихся на его результатах, является редкая госпитализация больных высокого риска в стационары, имеющие возможность выполнять коронарные вмешательства («инвазивные» стационары), а также недостаточное использование возможностей этих стационаров.

Было показано, что важнейшим путём для улучшения показателей госпитальной летальности является сосредоточение усилий на лечении больных высокого риска – пожилых, женщин, больных с СД, с признаками СН, с высоким значением прогностической шкалы РЕКОРД. На уровне «Скорой помощи» - предпочтительная госпитализация именно больных высокого риска в «инвазивные» стационары. На уровне «инвазивных» стационаров – первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств больным высокого риска. На уровне «неинвазивных» стационаров – стремление выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары и использования у них максимально активного лечения.

На основе материала регистра была создана новая прогностическая шкала для ранней оценки риска у больных с ОКС – шкала РЕКОРД. Ее прогностическое значение оказалось сопоставимым с хорошо изученной шкалой GRACE, а по простоте использования даже превосходит ее. Применение шкалы РЕКОРД позволяет проводить стратификацию риска без определения уровня Тр. Прогностическая шкала РЕКОРД способна выделять дополнительную группу больных высокого риска среди тех, у кого был низкий риск по шкале GRACE. Шкала РЕКОРД может быть использована на практике для выделения больных, которым показано первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово и ФГКУ кардиологического отделения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 6 июня 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т.ч., 18 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций.

Основные материалы диссертации доложены на нескольких Российских национальных конгрессах кардиологов в Москве 2008, 2009, 2010 и 2011, XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве 2009,, II, III и IV Всероссийских форумах «Неотложная кардиология» в Москве 2009, 2010, 2011, III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа в Самаре, 2010, Международной конференции «Современная кардиология – эра инноваций» в Томске, 2010, Международном конгрессе «EuroPRevent 2010» в Праге 2010, 7-ом международном конгрессе Acute Cardiac Care, Тель-Авив 2011, 9-ом международном конгрессе Coronary Artery Disease в Венеции 2011, Всемирном конгрессе кардиологов 2012 в Дубае 2012, Московском международном форуме кардиолого в Москве 2012, XI и XIII Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология 2010» и «Кардиология 2012» в Москве 2010 и 2012, Конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» в Москве 2012, ежегодном Конгрессе American Heart Association в Лос-Анджелесе 2012.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 276 литературных источников, 42 из которых отечественные. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Подготовительные процедуры. В ходе подготовки проекта российского регистра ОКС было дано название – РЕКОРД, был создан интернет-сайт регистра РЕКОРД – http://www.acs-registry.ru , а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы европейского регистра EHS-ACS-II.

Преимущественно путем использования Интернета были собраны участники регистра – врачи из стационаров, куда поступают больные с ОКС. Все участники сами изъявили желание участвовать в регистре РЕКОРД.

Основные принципы организации регистра:



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.