WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Субклиническое поражение артериальной стенки у лиц с низким и средним сердечно- сосудистым риском

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

УРАЗАЛИНА САУЛЕ ЖАКСЫЛЫКОВНА

СУБКЛИНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ

СТЕНКИ У ЛИЦ С НИЗКИМ И СРЕДНИМ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

14.01.05 – Кардиология

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Бойцов С. А.

Доктор медицинских наук, профессор Балахонова Т. В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор кафедры госпитальной терапии №1

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им. А.И.Евдокимова» Минздрава России Мартынов А.И.

Доктор медицинских наук, профессор,

зав.кафедрой внутренних болезней и общей

физиотерапии ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Арутюнов Г.П.

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. отделом ультразвуковых исследований и

миниинвзивных методов лечения с использованием

ультразвука НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Департамента Здравоохранения г. Москвы Трофимова Е.Ю.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Защита состоится «___» 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России по адресу: 101990 г. Москва, Петроверигский переулок, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский переулок, 10.

Автореферат разослан «_____» ____________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертония

АГТ – антигипертензивная терапия

АО – абдоминальное ожирение

АСБ – атеросклеротическая бляшка

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГТГ – гипертриглицеридемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дислипидемия

ДС – дуплексное сканирование сонных артерий

ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертонии

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ЛПИ – лодыжечно- плечевой индекс

Лп-ФЛА2 – липопротеид-ассоциированная фосфолипаза А2

МИ – мозговой инсульт

МК – мочевая кислота

МС – метаболический синдром

ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин

ОШ – оценка шансов

плСПВ – плече-лодыжечная скорость пульсовой волны

ПОМ – поражение органов-мишеней

РМОАГ – Российское медицинское общество артериальной гипертонии

СА – сонная артерия

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ССР – сердечно-сосудистый риск

ТГ – триглицериды

ТИМ – толщина «интима–медиа»

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФР – фактор риска

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

SCORE – Systematic coronary risk evaluation

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ССЗ, связанные с атеросклерозом, являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах, ежегодно >19 млн. человек умирает от ССЗ (Global health risks: World Health Organization, 2011). В ближайшие 30 лет ожидается увеличение смертности, обусловленной ИБС и МИ, на 25-30%. Согласно данным ВОЗ, Россия относится к регионам с высоким риском развития ССЗ. В связи с этим основной современной задачей кардиологов является снижение сердечно-сосудистой смертности. Важнейшим элементом современной системы профилактики развития ССЗ и их осложнений становится стратификация ССР, которая введена в клиническую и научную практику с конца 40-х годов ХХ в. и в настоящее время является общепринятой. На сегодняшний день предложены > 100 различных факторов и десятки систем для стратификации ССР, главным образом, использующих такие параметры как пол, возраст, курение, уровень ОХС, АД. Однако существующие системы не лишены такого недостатка, как недооценка истинной вероятности развития острых ССО у пациентов с низким и средним риском, определяемым по их критериям. Это обусловлено тем, что у лиц > 40 лет зачастую встречается атеросклеротическое поражение артерий без каких-либо клинических проявлений (субклинический атеросклероз), но достаточное для развития острых сосудистых катастроф – ИМ, МИ или ВСС. Важной остается проблема выявления лиц с высоким ССР на субклинической стадии атеросклероза, когда ещё отсутствует клиническая симптоматика. В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальной задача повышения эффективности систем стратификации ССР путем включения в них или прямых признаков его наличия, а именно АСБ, или других признаков поражения артерий, таких как утолщение ТИМ, увеличение СПВ вследствие уплотнения стенок артериальных сосудов, или же биохимических маркеров субклинического атеросклероза.



В течение нескольких десятилетий во всем мире активно разрабатываются пути профилактики развития и прогрессирования атеросклероза. По опыту других стран можно предположить, что важнейшим условием первичной профилактики ССЗ является формирование здорового образа жизни. В 2007г. были опубликованы данные о вкладе различных лечебно-профилактических мероприятий в двукратное снижение сердечно-сосудистой смертности в США за период 1980-2000г.г. (Ford ES et al., 2007). Было показано, что доли вклада лечебных мер и мер, направленных на модификацию риска, были примерно равны – 47 и 44%. В России в 80-х годах прошлого века в двух московских поликлиниках проводилось исследование на двух группах мужского населения (n=6,5тыс.) в возрасте 40–59 лет с применением различной врачебной тактики ведения: активной (поликлиника вмешательства) и обычной (поликлиника сравнения) (Калинина А.М. и др., 1993). Главным выводом этого исследования было то, что первичная и вторичная профилактика ИБС оказалась эффективной и реалистичной в условиях практического здравоохранения среди мужчин c высоким ССР.

Спустя ~ 30 лет появились новые диагностические возможности в оценке ССР, которые позволяют провести более точное деление пациентов по их реальному риску, выявить атеросклеротические изменения на той стадии, когда еще нет клинических проявлений заболевания и начать эффективные профилактические мероприятия.

Таким образом, актуальной проблемой современной кардиологии является проблема ранней диагностики и профилактики прогрессирования признаков субклинического атеросклероза.

Для решения данной проблемы поставлена следующая цель исследования – изучить степень выраженности субклинического поражения артериальной стенки у лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE, а также значение параметров, характеризующих состояние артериальной стенки в оценке ССР и их динамику в течение двухлетнего наблюдения.

Задачи исследования

1. Исследовать у лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE состояние параметров артериальной стенки: ТИМ, наличие АСБ, степень стеноза СА, пл.СПВ, ЛПИ, а также определить их значение в оценке ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) у данной категории лиц.

2. У лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE провести оценку «биологического возраста» сосудов, не учитывающего параметры состояния артериальной стенки.

  1. Изучить взаимосвязи биохимических факторов атеросклероза – показателей липидного обмена, Лп-ФЛА2 и МК – с параметрами состояния артериальной стенки: ТИМ, наличие АСБ и степень стеноза СА, пл.СПВ у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE.

4. Провести сравнительный анализ динамики параметров липидного профиля, состояния артериальной стенки по результатам двухлетнего наблюдения у изучаемой группы лиц в зависимости от тактики врачебного наблюдения (активной и обычной) в условиях амбулаторно-поликлинической практики.

  1. Разработать алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА для эффективного выявления лиц с признаками субклинического атеросклероза.

Научная новизна. В ходе исследования впервые показано:

- у 64% лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE по результатам

инструментальных методов исследования – ДС СА, компьютерная

сфигмография – выявлены признаки субклинического поражения

артериальной стенки;

- 38% лиц с низким и средним риском по шкале SCORE после

дополнительной оценки ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003,

2007) с учетом признаков субклинического поражения артериальной

cтенки должны быть отнесены к группе высокого ССР;

- среди параметров, характеризующих состояние артериальной стенки –

ТИМ, пл.СПВ, ЛПИ, наличие АСБ в СА, – наибольшую роль в оценке

величины ССР играет параметр « наличие АСБ в СА»;

- у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE концентрации Лп-ФЛА2,

апоА-1 и апоВ-100 в сыворотке крови не коррелируют с параметрами

состояния артериальной стенки, в то время как между параметром

«наличие АСБ в СА» выявлены статистически значимые связи с ОХС,

ХС ЛНП и ТГ;

- тактика активного амбулаторного ведения лиц с низким и средним ССР

по шкале SCORE сопровождается в сравнении с обычной тактикой

меньшей скоростью прогрессии атеросклероза СА и жесткости

артериальной стенки.

Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано:

- внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику ДС СА позволяет своевременно диагностировать каротидный атеросклероз, широко распространенный даже у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE, среди которых АСБ в СА обнаружены у 56,8% женщин и 67,1% мужчин; при этом доля пациентов с АСБ в СА увеличивалась с возрастом: в диапазоне 30–40 лет у мужчин в 32%, у женщин – в 17,8% случаев; в диапазоне >55 лет у мужчин – в 89,6%, у женщин – в 76,2% случаев;





- в клинической практике следует учитывать, что у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наибольшие шансы выявления АСБ в СА отмечаются при увеличенной концентрации МК у мужчин >50 лет, а у женщин – >55 лет;

- в амбулаторно-поликлинической практике активная тактика ведения лиц с низким и средним риском по шкале SCORE (регулярные беседы по коррекции образа жизни, контроль АД и липидного профиля) позволяет в течение двух лет добиться замедления скорости прогрессирования субклинического атеросклероза СА;

- у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наличие положительной динамики параметров липидного обмена не исключает прогрессию субклинического атеросклероза СА в условиях как обычной, так и активной тактики ведения таких пациентов;

- превышение уровня ОХC > 5 ммоль/л или наличие АГ у мужчин 45лет и у женщин 50 лет c низким и средним риском по шкале SCORE является показанием для проведения ДС СА в целях определения субклинического атеросклероза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выявления признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE целесообразно использование параметров, характеризующих состояние артериальной стенки, определяемых инструментальными методами исследования, в первую очередь дуплексным сканированием сонных артерий.

2. Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE признаки каротидного атеросклероза выявляются почти у 60%. При этом достоверное возрастание вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин наблюдается в возрасте старше 45 лет, а у женщин – старше 50 лет.

3. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE показатель «сосудистый возраст», определяемый на основе традиционных факторов риска и показателей липидного обмена, так же как, как и хронологический возраст, слабо коррелирует с параметрами состояния артериальной стенки: «наличие АСБ в сонных артериях», ТИМ, пл.СПВ.

4. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE такие параметры состояния артериальной стенки, как «наличие АСБ в СА», пл.СПВ не имеют достоверных корреляций с концентрациями Лп-ФЛА2, апоА-1, апоВ-100 в сыворотке крови, но статистически значимо связаны с показателями липидного профиля (ОХС, ХС ЛНП, ТГ) и концентрацией мочевой кислоты.

5. Активная тактика амбулаторного наблюдения за лицами с низким и средним риском по шкале SCORE в течение двухлетнего периода в сравнении с обычной врачебной тактикой сопровождается меньшей прогрессией поражения артериальной стенки.

Степень достоверности результатов

Результаты исследования являются высоко достоверными, так как получены на большом клиническом материале (n=600). В работе использованы современные инструментальные, лабораторные методы исследования и применены статистические подходы, адекватные решению поставленных цели и задач.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, ГБУЗ городской поликлиники №131 ДЗ г. Москвы, в учебный процесс кафедры внутренних болезней ИУВ ФГБУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2012г. на заседании Ученого Совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, среди них 16 – в журналах из Перечня ВАК. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Artery 10 (Italy, Verona, 2010), Artery 11 (France, Paris, 2011), Europrevent 2012 (Ireland, Dublin, 2012), 80-th EAS Congress (Italy, Milan, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (Россия, Москва, 2011), 9-ом Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов по УЗИ диагностике (Россия, Москва, 2011), 1-ом Московском международном форуме кардиологов (Россия, Москва, 2012), конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Россия, Москва, 2012), 10-ом Российском Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований – 4 главы, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 256 источников, из них 60 отечественных и 196 зарубежных.

Диссертация изложена на 251 страницах, содержит 41 таблицу, 31 рисунок, 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в рамках реализации научно-исследовательской работы «Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере западно-административного округа (ЗАО) г. Москвы» (контракт между ФГБУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России и Департаментом науки и промышленной политики г. Москвы от 27.05.2010г. №8/3-281н-10). Исследование является проспективным, наблюдение пациентов осуществлялось в течение двух лет. Скрининг пациентов проводился участковыми терапевтами в 12 поликлиниках ЗАО г. Москвы с августа по декабрь 2009г.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.