WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи


Гайсёнок Олег Владимирович


ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ

ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ

В РАМКАХ КОМПЛЕКСНОЙ МЕТОДИКИ

ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В УСЛОВИЯХ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.05 - кардиология




АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук







МОСКВА - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Мазаев Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела профилактики

метаболических нарушений ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздравсоцразвития России Небиеридзе Давид Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор,

руководитель научно-диспансерного отдела

НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова

ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России Агеев Фаиль Таипович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет

им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_____» ______________ 2012г. в «_____» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздравсоцразвития России: 101990, г. Москва, Петроверигский переулок, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «______» ____________________ 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В.Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААС – Американская Ассоциация Сердца

АБ – атеросклеротическая бляшка

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертония

АКК – Американский Колледж Кардиологов

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БНПГ – блокады ножек пучка Гиса

БЦА – брахиоцефальные артерии

ВНОК – Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГНИЦ ПМ – Государственный Научно-исследовательский Центр Профилактической медицины

ГХС – гиперхолестеринемия

ДИ – доверительный интервал

ДКМП – дилятационная кардиомиопатия

ДС – дуплексное сканирование

ЕОАГ – Европейское Общество Артериальной Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарная артерия

КАГ – коронароангиография

ЛВП – липопротеиды высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛНП – липопротеиды низкой плотности

МЖП – межжелудочковая перегородка

МЭ – метаболический эквивалент

НЖТ – наджелудочковая тахикардия

ОБП – Объединенная Больница с Поликлиникой

ОСА – общая сонная артерия

ОХС – общий холестерин

ОШ – отношение шансов

ПДФН – проба с дозированной физической нагрузкой

СА – сонная артерия

СД – сахарный диабет

СтСт – стабильная стенокардия

ТГ – триглицериды

ТКИМ – толщина комплекса интима-медиа

ФВ – фракция выброса

ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХМ ЭКГ – холтеровское мниторирование ЭКГ

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭКГ – электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на ряд существующих неинвазивных диагностических методов, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на коронароангиографию (КАГ) пациентов с отсутствием ИБС. По данным отечественных исследователей число пациентов с предварительным диагнозом ИБС, у которых при выполнении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий составляет 20% (Колтунов И.Е. и др., 2003, Матчин Ю.Г. и др., 2008, Гриднев В.И. и др., 2008, Малышева А.М. и др., 2011), а по данным американского и европейского регистров коронарографий и интервенционных вмешательств у пациентов со стабильными формами ИБС > 39% (Patel M.R. et al, 2010; Johnston N. et al, 2011).



В связи с этим всегда был актуален поиск тех неинвазивных диагностических методов, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления ИБС. Изучением этого вопроса занимались отечественные авторы (Лупанов В.П. и др., 1982; Шальнова С.А. и др., 1988; Колтунов И.Е. и др., 2003). Наибольшее внимание в данных работах уделялось пробам с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) и корреляции их результатов с данными КАГ, без детального сопоставления с результатами других клинико-лабораторно-инструментальных исследований и наличием факторов риска (ФР). Согласно мнению ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев недостаточна в силу распространенности ложно-положительных изменений сегмента ST, индуцированных физической нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста (Livschitz S. et al., 2000). Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью ИБС составляет всего 21%, при высокой вероятности ИБС она возрастает до 83% (Gibbons R.J. et al, 2002), и в среднем 70% (Gianrossi R et al, 1989).

Для оптимизации оценки результатов теста на тредмиле в ГНИЦПМ был разработан индекс, позволяющий провести стратификацию пациентов с ИБС на группы низкого, среднего и высокого риска, и получивший название Индекс Центра профилактической медицины (ИЦПМ) (Колтунов И.Е. и др., 2003). Он рассчитывается по формуле, включающей в себя 3 показателя: продолжительность ПДФН, максимальная ЧСС при пороговой нагрузке и выраженность стенокардии в баллах. Сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет прогностических индексов, таких как ИЦПМ, является более эффективным подходом, но этот подход основан на использовании одной методики, что может ограничивать его роль. Эти ограничения могут коснуться тех случаев, когда проведение нагрузочной пробы невозможно по техническим причинам, или чаще в связи с физическими особенностями пациентов. В первую очередь это касается пожилых пациентов, у которых проведение ПДФН ограничено из-за имеющей место в большинстве случаев детренированности и соматической отягощенности (заболевания опорно-двигательного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания легких, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, перенесенные оперативные вмешательства), а иногда и из-за психо-эмоциональных личностных особенностей являющихся причиной категорического отказа от исследования. Возрастные особенности не позволяют ряду пациентов выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, и тем более достигнуть субмаксимальной ЧСС во время исследования. Исходные изменения комплекса QRST иногда затрудняют интерпретацию динамики ЭКГ, вызванную физической нагрузкой, в связи с имеющими место нарушениями проводимости – БНПГ, изменениями на ЭКГ при некоторых заболеваниях: ГКМП, пороки сердца, аневризма ЛЖ, электролитных нарушениях и приеме некоторых лекарств, например, сердечных гликозидов (Аронов Д.М. и др., 2003).

Атеросклероз – системный процесс, который поражает сосуды разных бассейнов. Информативным методом его визуализации является дуплексное сканирование (ДС). О том, что толщина комлекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ИБС уже предполагали зарубежные авторы. В работах некоторых из них была подтверждена корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию с данными КАГ (Holaj R et al, 2003; Kablak-Ziembicka A et al, 2008; Coskun U et al, 2009). В то же время другие исследователи не подтвердили этой корреляции (Adams MR et al, 1995, Teragawa Н et al, 2001, Sinha DP et al, 2008).

В связи с имеющимися разночтениями в значимости диагностических тестов продолжается поиск максимально достоверных неинвазивных критериев для диагностики ИБС и определения тех групп пациентов со стабильной стенокардией (СтСт), кому из них выполнение КАГ показано и оправдано. Представляется, что не отдельные методики, а именно комплекс признаков, в т.ч. включающий в себя ДС СА и ПДФН, будет иметь большую предсказательную ценность.

Цель исследования. Определить предсказательную ценность комплекса признаков – результатов дуплексного сканирования сонных артерий как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, – как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении коронароангиографии.

Задачи исследования.

  1. Провести сравнительную оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований и оценить наличие известных факторов риска, у пациентов госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС: СтСт, которым по показаниям выполнялась КАГ.
  2. Определить наличие корреляции между данными этих исследований и наличием подтвержденного при КАГ атеросклероза КА.
  3. Оценить предсказательную роль атеросклеротических изменений сонных артерий по данным ДС, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, в выявлении атеросклероза КА по данным КАГ.
  4. Попытаться оптимизировать критерии отбора на КАГ пациентов с ИБС: СтСт, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по разным причинам, с целью уменьшить неоправданное выполнение КАГ у этой группы пациентов.

Научная новизна. На основании полученных результатов, впервые в когорте российских пациентов, госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом ИБС: СтСт, сформированной на принципах регистра в условиях практического здравоохранения, проведен комплексный анализ предсказательной ценности дуплексного сканирования сонных артерий в сочетании с клиническими проявлениями, известными факторами риска, результатами нагрузочного тестирования, а также другими диагностическими тестами, в диагностике ИБС, верифицированной на основании КАГ. С учетом этого определен комплекс признаков, обладающих максимальной информативностью и значимостью в отношении предсказания выявления значимого поражения КА, которые вместе можно расценивать как комплексную методику. Установлено, что результаты ДС СА обладают высокой информативностью в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС.





Практическая значимость. ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) ОСА и наличие атеросклеротической бляшки (АБ), определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неинвазивный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на неё; его результаты учитывать при отборе больных для проведения плановой КАГ, особенно тогда, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по определенным причинам.

Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ИБС и подозрением на него.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития РФ по апробациям кандидатских диссертаций 31 мая 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 2011 (13 октября 2011 года, г.Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г.Москва) и на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (1-2 июня 2012 года, г.Самара).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит … отечественных и … зарубежных источников. Диссертация изложена на … страницах, иллюстрирована.. таблицами,.. рисунками.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала.

Для формирования когорты больных методом ретроспективного анализа были отобраны все пациенты с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, госпитализированные для обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения в отделение общей кардиологии ФГБУ «ОБП» в период 2000 - 2008гг (рисунок 1). Число госпитализированных в отделение по этому поводу составило 1083 пациента, всем из них были назначены необходимое обследование и оптимальная медикаментозная терапия. Для определения показаний к КАГ использовались клинические рекомендации по диагностике и лечению СтСт (ВНОК 2004, 2008, ЕОК 1997, АКК/ААС 2002). Из них 113 пациентам по строгим показаниям была выполнена КАГ, которую назначали пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС с целью определения дальнейшей тактики лечения либо с целью верификации диагноза ИБС у пациентов со спорным диагнозом.

Показания для выполнения КАГ:

  • стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, в т.ч. те случаи, когда это ограничивает проведение теста с ФН, а также когда при наличии типичной клиники на ЭКГ покоя регистрируются явные признаки ишемии;
  • положительные результаты ПДФН при низком уровне нагрузки;
  • жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма;
  • прогрессирование заболевания согласно динамике неинвазивных тестов;
  • неодназначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска ИБС.

Рис.1 Отбор пациентов с диагнозом ИБС: СтСт за период 2000-2008гг (распределение по годам), подвергнутых КАГ по показаниям

Критерии включения пациентов в исследование:

  • Пациенты с диагнозом ИБС, подвергнутые КАГ в указанный период

Критерии исключения:

  • Пациенты, у которых в плане обследования не было выполнено ДС СА.
  • Пациенты, на которых отсутствовала архивная медицинская документация.
  • Пациенты, у которых КАГ и интервенционные вмешательства в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировались результаты, полученные при первой госпитализации.

Методы

Референсный метод: КАГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Поражение КА расценивалось как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда (Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК, 2008).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.