WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Тарасов

Алексей Владимирович

Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Поздняков

Юрий Михайлович

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Ревишвили

Амиран Шотаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бунин

Юрий Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич

Сергей Юрьевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «___»____________2011 г. в ____часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан «___»____________2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

ААП антиаритмические препараты

АВ атриовентрикулярный (-ая, -ое)

АВУ атриовентрикулярный узел

АД артериальное давление

ВВФСУ время восстановления функции синусового узла

ВС ЭФИ внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ВЭМ велоэргометрия

ДПП дополнительный путь проведения

ДЦ длительность цикла

ЖТ желудочковая тахикардия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ коронароангиография

КВВФСУ корригированное время восстановления функции синусового узла

НЖТ наджелудочковая тахикардия

ОРТ ортодромная реципрокная тахикардия

ПАВУРТ пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ПТ предсердная тахикардия

РЧА радиочастотная аблация

СР синусовый ритм

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

СУ синусовый узел

ТВ точка Венкебаха

ТП трепетание предсердий

ТФН толерантность физической нагрузке

ФП фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ Холтеровское мониторированине ЭКГ

ЧПЭС чреспищеводная электростимуляция

ЧП ЭФИ чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭКС электрокардиостимулятор

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭФ электрофизиологические (-ая, -ое)

ЭФИ электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре всех видов тахикардий НЖТ встречается в 80% случаев. Она регистрируется у 1,1% всех госпитализируемых больных. ПАВУРТ является самой распространенной из НЖТ и составляет 50-60% всех re-entry тахикардий (Josephson M.E., 2002). ПАВУРТ чаще встречается у женщин (78% случаев), относительно редко наблюдается у детей до 15 лет только 15% от всех НЖТ у детей (Lockwood D., 2004).

Из всех методов обследования пациентов с пароксизмальной НЖТ, безусловно, самым информативным является ВС ЭФИ. В настоящее время такое исследование стало, по сути, первым (диагностическим) этапом операции трансвенозной катетерной РЧА, радикально устраняющей ПАВУРТ. По данным Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции 2009 г., ее эффективность близка к 100%. Вероятность осложнений (АВ блокады I-III степени) < 1-2%, частота рецидивов в отдалённый период (несколько лет) не превышает 2-4%.

Термин «пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия» довольно редко можно встретить в качестве диагноза у больных кардиологического профиля. Связано это, прежде всего с тем, что для верификации такой аритмии необходимо проведение ЭФИ, поэтому большинство пациентов с ПАВУРТ проходят лечение в стационарах с диагнозом «пароксизмальная наджелудочковая (узкокомплексная) тахикардия».

Критерии ее диагностики хорошо известны, вместе с тем в целом ряде случаев выявление ПАВУРТ представляет определенные сложности. Прежде всего, это касается редких, но клинически значимых приступов тахикардии, которые протекают с высокой частотой, сопровождаются нарушениями сознания, ангинозными болями, снижением АД или удушьем, обусловленным острой левожелудочковой недостаточностью. Фиксация таких пароксизмов при ХМ ЭКГ, как правило, затруднена даже при многосуточных исследованиях (Медведев М.М., 2004).

Более 20 лет альтернативой классическому ВС ЭФИ при обследовании больных с нарушениями ритма и проводимости сердца является ЧП ЭФИ. Не вызывает сомнений, что «золотым стандартом» в диагностике электрофизиологических механизмов пароксизмальных тахикардий было и остается ВС ЭФИ. Поэтому информативность любых других клинических методов изучения механизмов НЖТ, в т.ч. и ЧП ЭФИ, должна оцениваться по отношению к данным, полученным во время ВС ЭФИ. Использование ЧП ЭФИ в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для диагностики пароксизмальной НЖТ, определения субстрата данной НЖТ и выбора лечебной тактики (Сулимов В.А. с соавт., 2001).



Учитывая большой клинический материал и полученный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности чреспищеводной электрофизиологической диагностики для оптимального метода лечения этой патологии, прогнозирования возможных осложнений и интраоперационных ситуаций в ходе катетерной РЧА, и оценить отдаленные результаты интервенционного лечения.

Цель исследования - изучение диагностической значимости ЧП ЭФИ в верификации двойной физиологии АВ соединения при дифференциальной диагностике наджелудочковых «узкокомплексных» тахикардий и в оценке ближайших и отдаленных результатов интервенционного лечения ПАВУРТ.

Задачи исследования

  1. Определить преимущества и недостатки метода ЧПЭФИ в изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.
  2. Изучить чувствительность и специфичность ЧП ЭФИ в догоспитальной диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными полученными в ходе ВС ЭФИ.
  3. Выявить и верифицировать особенности электрофизиологии АВ соединения в ходе проведения ЧП ЭФИ и их влияние на ход РЧА.
  4. Определить критерии эффективности интервенционного лечения по данным ЧП ЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования. На боль­шом ко­ли­че­ст­ве наблюде­ний (740 исследований) был пред­став­лен ана­лиз догоспитальной электрофизиологической диагностики и ее особенностей у пациентов с ПАВУРТ. Были изучены преимущества и недостатки ЧП ЭФИ при изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.

На большом материале изучено влияние нарушений проводимости сердца и особенностей электрофизиологии АВ соединения у больных с ПАВУРТ на ход катетерной РЧА и предупреждение интраоперационных осложнений, определение чувствительности и специфичности ЧП ЭФИ в диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными, полученными при ВС ЭФИ.

Впервые в РФ была проанализирована оценка электрофизиологических параметров АВ узла после катетерной РЧА по данным ЧПЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и разработаны критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости.

Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для совершенствования дифференциальной диагностики НЖТ с помощью ЧП ЭФИ на догоспитальном этапе в кардиологических стационарах для оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные данные позволят выработать показания и противопоказания к назначению катетерной РЧА медленного пути АВ соединения на догоспитальном уровне для предупреждения осложнений и повышения эффективности процедуры, а также разработать критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г. Жуковского.

Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении – поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в т. ч. 3 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Результаты исследования были представлены на VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» 14 февраля 2008 г. Санкт- Петербург и на III Всероссийском съезде аритмологов 9 июня 2009 г. Москва.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 10 ноября 2010 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 150 источника в т. ч. 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 16 схемами и 10 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Московском областном кардиологическом центре на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г. Жуковского за период с 2006 по 2010 гг были отобраны в исследование 740 диагностических ЧП ЭФИ, которые проводились в целях верификации НЖТ.

Исследование проводилось в 3 этапа:

  • догоспитальный (сбор анамнеза и диагностика)
  • интраоперационный (сравнение протоколов ВС ЭФИ и ЧП ЭФИ)
  • послеоперационный (ЧП ЭФИ в раннем и позднем послеоперационном периоде)

На первом этапе проводили дифференциальную диагностику между НЖТ с помощью ЧП ЭФИ. Диагноз ПАВУРТ был верифицирован у 424 больных. У этих больных был тщательно собран анамнез и использованы клинические методы обследования для выявления сопутствующей патологии: ЭКГ, ХМ ЭКГ и Эхо КГ, и дополнительные методы обследования (ВЭМ, программирование ЭКС, КАГ).





Больные с показаниями к проведению ВС ЭФИ с последующим РЧА медленных путей были направлены на консультацию к кардиохирургу.

Из 424 больных с диагностированной ПАВУРТ 341 (80,4%) имели I класс показаний к РЧА медленных путей АВ соединения, но это инвазивное вмешательство было выполнено только 51(12%) больному.

На втором этапе исследования, т.к. метод ВС ЭФИ является эталоном диагностики НЖТ, сравнивали протоколы ЧП ЭФИ и протоколы ВС ЭФИ. Учитывая особенности электрофизиологии АВ узла, полученные в ходе ЧП ЭФИ, пациенты были разделены на отдельные группы по типичным и нетипичным диагностическим критериям, и была проведена оценка влияния этих особенностей на ход катетерной РЧА и возможные осложнения.

На третьем этапе изучали электрофизиологию АВ соединения в послеоперационном периоде. 10 (19,6%) больным выполнено ЧП ЭФИ в ранний послеоперационный период (один мес. после катетерной РЧА) для оценки восстановления электрофизиологических свойств АВ соединения после РЧА медленных путей и эффективности лечения.

На 3-4 мес. в позднем послеоперационном периоде 51 больному повторно проведено ЧП ЭФИ для изучения эффективности РЧА и влияния ее на электрофизиологические свойства АВ соединения, в особенности у больных с нетипичными свойствами АВ узла и сопутствующими нарушениями ритма и проводимости сердца.

Методы исследования

• ЧП ЭФИ сердца являлось основным методом диагностики ПАВУРТ у больных. Использовался комплекс для ЭФИ Polysystem EP/L («КардиоЭФИ»), производства ЗАО «Медитек» («Астрокард») Россия.

ЧП ЭФИ проводилось по стандартному протоколу с определением доступных для данного метода ЭФ параметров.

Электрофизиологические параметры – интервал A-V (мс), ВВФСУ (мс), КВВФСУ (мс), ТВ ( имп/мин), ЭРП АВ соединения (мс), ЭРП быстрого - пути (мс), ЭРП медленного - пути (мс), ДЦ тахикардии (мс), интервал V-A индуцированной тахикардии (мс).

• Электрокардиография и Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Для ЭКГ использовали 3-х канальный электрокардиограф АТ–1 компании Schiller (Швейцария), При регистрации ЭКГ использовали 12 стандартных отведений.

ХМ ЭКГ - обеспечивает непрерывную запись ЭКГ на электронном носителе в течение 24 ч. и ускоренную интерпретацию данных. Регистрирующее и аналитическое устройство для ЭКГ по методу Холтера использовался электрокардиоанализатор MТ-100 компании Schiller (Швейцария).

Больным проводили ХМ ЭКГ для оценки ЧСС при синусовом ритме, обнаружения сопутствующих нарушений ритма (наджелудочковых, желудочковых), наличие нарушений проводимости (по АВУ, СУ, внутрижелудочковые блокады) и оценки сегмента ST.

• Дополнительные методы исследования

Пробу ВЭМ проводили на аппарате Cardiovit AT-104 PC компании Schiller (Швейцария).

Основными показаниями к выполнению этого теста служили: диагностика ИБС, ТФН и возможности появления аритмий во время проведения ВЭМ теста.

Всем пациентам для выявления сопутствующей патологии ССС выполняли ЭХО КГ на ультразвуковом аппарате EnvisorHD (США, «Phillips»).

• Методы статистического анализа результатов исследования.

Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (M±m). Значимость отличий показателей до, во время и после проведения вмешательства определялась с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для парных признаков. Значимыми считались отличия с p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно критериям включения в исследование вошли 740 пациентов, обратившихся в Московский областной кардиологический центр с 2006 по 2010 гг. Из 740 больных, которым было проведено диагностическое ЧП ЭФИ: 306 мужчин (41,3%) и 434 женщин (58,7%), средний возраст 43,6±16 лет. У большинства пациентов не были зафиксированы на ЭКГ тахиаритмии, либо представленные ЭКГ с нарушениями ритма были неинформативны для точной диагностики НЖТ.

В ходе ЧП ЭФИ у этих больных были диагностированы следующие типы НЖТ:

  • Пароксизмальная ПТ (эктопическая и re-entry) – 42 (5,6%).
  • Пароксизмальная форма ТП – 51 (6,9%).
  • Пароксизмальная ФП – 59 (7,9%).
  • Пароксизмальная ОРТ с участием ДПП – 164 (22,1%).
  • ПАВУРТ – 424 (57,3%).

Диагноз ПАВУРТ был верифицирован 424 (57,3%) больным от всех диагностических проводимых ЧП ЭФИ: у 309 (72,9%) женщин и 115 (27,1%) мужчин, средний возраст – 44,6±15,8 года.

Заболевание продолжалось от впервые возникшей аритмии до 44 лет, средняя продолжительность составила 6,7±12,9 лет. Средний возраст пациента, когда впервые появилась ПАВУРТ 27,7±9,1 лет.

Сопутствующая сердечно-сосудистая патология прослеживалась у 271(63,9%) больного, они характеризовались более старшим возрастом (средний возраст - 52,3±18,9 лет) по сравнению с больными без сердечно-сосудистой патологии – 153(36,1%) (средний возраст – 30,76±12,7 лет).

Основные сопутствующие ССЗ: гипертоническая болезнь – 190 (44,8%), ИБС – 31(7,3%), врожденная патология сердца – 19 (4,5%), приобретенные пороки сердца 11 (2,6%), кардиомиопатии - 11(2,6%), постмиокардитический кардиосклероз – 9 (2,1%).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.