WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

РЫЖИКОВА

ИРИНА БОРИСОВНА

Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения

14.01.05 Кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Колтунов

Игорь Ефимович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, Мартынов

академик РАМН Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Барт

Борис Яковлевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « __ « «2010г в ___ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан « ___ « 2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БСК – болезни системы кровообращения

ГХС – гиперхолестеринемия

Гр. – группа

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – масса тела

КБС – коронарная болезнь сердца

КЖ – качество жизни

МИ – мозговой инсульт

МТ – масса тела

ОХС – общий холестерин

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТДС – тревожно-депрессивные состояния

ТЛБА – транслюминальная баллонная ангиопластика

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ФР – факторы риска

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

- АБ - бетаадроноблокаторы

EUROASPIRE - European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events

HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала тревоги и депрессии)

PCS – physical component score, показатель физического благополучия

MCS – mental component score, показатель психического благополучия

SF – Social Function, опросник оценки КЖ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от ССЗ погибают более 17 млн человек. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире ~ 25 млн. человек в год. Смертность от БСК в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин. ИБС, как причина смерти среди ССЗ, занимает в РФ лидирующую позицию – 26,7%. (Оганов Р.Г. с соавт., 2006). Наиболее грозным осложнением ИБС является ИМ. В частности, в 2002г. 1,1 млн американцев перенесли ИМ, из них 650 тыс. перенесли его впервые, а более чем у 45% человек ИМ стал фатальным. С внедрением в практику современных методов лечения ИМ, включая эндоваскулярные и хирургические, госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 25 - 30% до 17 - 18%, а при неосложненном течении ИМ до 7 - 10% (Ford Earl S, et al., 2007).

За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста показателей смертности от ИМ. В 1996 г. от ОИМ умерли 55,9 тыс. человек. Согласно официальной статистике в 2005 г. число больных ИМ составило 163,3 тысячи, из них умерло 64 тысячи. Общая смертность, таким образом, составила 39,2%, при госпитальной летальности ~ 25%. Особенность складывающейся ситуации в России заключается еще и в том, что основное увеличение смертности в стране за последние 15 лет произошло за счет лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007).

Величина смертности и частота новых ССО является максимальной в течение первых 3 мес. после ИМ (Steg P G, et al, 2004). В течение 2 лет частота смертей, новых случаев ИМ и МИ достигает 7% в год (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001). Значительную роль в снижении показателей инвалидизации и смертности в отдаленном периоде после ИМ играет адекватная вторичная профилактика в постинфакртном периоде (Marques-Vidal P, et al 2000, Bata I R,et al 2000). Однако, в настоящее время приходится констатировать, что эффективность вторичной профилактики ИМ далека от оптимальной.

В странах Европы в рамках исследования EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) были проведены три крупномасштабных исследования в 1995-1997гг, 1999-2000гг, 2006-2007гг, в рамках которых были сопоставлены результаты обследований пациентов с ИБС, перенесших ИМ и другие ОКС, а также вмешательства по реваскуляризации миокарда. Установлена высокая частота распространения модифицируемых ФР среди больных ИБС, включая курение, ожирение, СД, АГ, ГХС (De Bacquer D, et al 2004). Изучение эффективности вторичной профилактики в динамике показало, что частота курения среди больных практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ожирения увеличилась (25,3% vs 32,8%). Как следствие на 18-20% возросло число больных СД, количество больных с АГ практически не изменилось (55,4% и 53,9%) (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001).



В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Учитывая вышеизложенное, исследование по оценке распространенности ФР среди больных перенесших ИМ и соответствия проводимой медикаментозной терапии современным национальным клиническим рекомендациям по ведению этой категории больных, а также проведения сравнительной оценки эффективности вторичной профилактики в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы является важной и актуальной.

Цель исследования - оценить эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных, перенесших ИМ, а также провести сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ИМ: частоту повторных ОКС, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

2. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациенту при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших ИМ.

3. Исследовать распространенность и уровни кардиоваскулярных ФР в российской когорте больных, перенесших ИМ.

4. Проанализировать соответствие терапии, рекомендованной больным перенесшим ИМ на отдаленном этапе, современным стандартам лечения.

5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в РФ и некоторых странах Западной Европы.

Научная новизна исследования. Впервые в России проведено исследование в рамках EUROSPIRE III по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных, а также проведен сравнительный анализ всех изученных показателей в когортах пациентов РФ и из стран Западной Европы.

Впервые был представлен аналитический материал по оценке социального, трудового, психологического статусов пациентов, перенесших ИМ, а также их информированности о ФР и изменении образа жизни на отдаленном этапе наблюдения.

Впервые в рамках крупного международного исследования дан сравнительный анализ частоты ФР в российской когорте пациентов и когортах пациентов из стран Западной Европы. Показано, что в российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном этапе наблюдения после ИМ выявлена высокая встречаемость кардиоваскулярных ФР (курение, избыточная МТ, ожирение, гиподинамия).

На отдаленном этапе наблюдения установлено, что по сравнению с когортами из стран Западной Европы, в российской когорте отмечено наибольшее число случаев дислипидемии и ранее недиагносцированного СД.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ИБС с ИМ, акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты. Полученные данные позволят выработать стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности и эффективности лечения больных ИМ. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и стран Западной Европы позволит выявить наиболее негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и оптимизировать медицинские ресурсы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе Городской клинической больницы г.Жуковского.

Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении – поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом журнале из Перечня ВАК.

Результаты исследования были представлены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26 мая 2009 г. Москва.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 30 мая 2010г.





Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 238 источника, в т.ч. 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась в рамках международного исследования EUROASPIRE III по единому протоколу. Таким образом, была предоставлена возможность провести сравнительною оценку эффективности мероприятий по вторичной профилактике на отдаленном этапе в российской когорте пациентов, перенесших ИМ в России и когортах пациентов из некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).

Клиническая характеристика больных. В исследование включены 278 больных находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ в Московском областном кардиологическом центре на базе городской клинической больницы г.Жуковского и ФГУ ГНИЦ ПМ, перенесенного не ранее 6 мес. и не > 3 лет до включения в исследование (в среднем 21 мес. наблюдения). Диагноз ИМ на стационарном этапе лечения был установлен согласно существующим критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007 г. Все пациенты, включенные в исследование, были приглашены на интервью (отдаленный этап наблюдения). В случае неявки пациента на визит указывалась причина: смерть, ухудшение состояния, изменение места жительства, нежелание и др. В случае смерти больного указывалась дата и ее причина - коронарная смерть, некоронарная смерть. В рамках исследования врачом заполнялась индивидуальная карта пациента единого образца, состоящая из вопросов ретроспективной оценки особенностей, качества стационарного этапа лечения и отдаленного этапа наблюдения пациента. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис.1 Дизайн исследования.

Этапы исследования:

* Информация, полученная при анализе медицинской документации (история болезни, выписной эпикриз) при поступлении в стационар и на момент выписки: наличие в анамнезе КБС, информация о факторах риска, проведение методов реваскуляризации миокарда, лабораторные показатели.

* Интервью с пациентом: социально-демографические характеристики, наличие ФР и их динамика за период наблюдения, перенесенные повторные ОКС и ИМ, ТИА, ОНМК, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.

* Оценка соответствия проводимой терапии современным стандартам. Анализировалось соответствие рекомендаций, полученных пациентами на момент поступления и при выписке из стационара, а также на отдаленном этапе наблюдения современным стандартам терапии больных ИБС, перенесших ИМ, а так же их приверженность рекомендованному лечению (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2007). Учитывалась частота назначения антидиабетических препаратов, комбинированных препаратов, препаратов для подавления аппетита или для снижения МТ, наличие рекомендаций по назначению никотинзаместительной терапии. Приверженность пациента проводимой терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли вы препараты регулярно?». Положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием пациента с утверждениями: «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства в дозах, рекомендованных врачом».

Методы исследования

Офисное измерение АД выполнялось с помощью ртутного тонометра трижды на одной и той же руке, в положении сидя, через 15 мин отдыха с интервалом в 5 мин. и расчетом средних величин.

Офисное измерение ЧСС проводилось трижды с интервалом 5 мин. путем пальпации пульса на лучевой артерии в течение 1 мин. и расчетом средних величин. Оптимальной считала ЧСС в диапазоне от 55 до 60 в минуту.

Оценка избыточной МТ. Для вычисления ИМТ измеряли вес пациента (кг) и рост (м) и использовали формулу: ИМТ= масса тела (кг)/ рост в м2. Степень избыточной МТ или ожирения определяли по классификации ВОЗ (1997). Избыточной МТ считали при показателях ИМТ =25,0-29,9 кг/м. ИМТ 30,0 кг/м определяли как ожирение.

Оценка психологического статуса. Для оценки уровня тревоги и выраженности депрессии использовалась субъективная психометрическая шкала HADS При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись три области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 – клинически выраженная тревога /депрессия.

Оценка КЖ. Для оценки КЖ использована методика SF-12 (Social Function), которая отражает субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим пациентом. Опросник SF-12 состоит из 12 вопросов, отражающих два аспекта КЖ: физический и психологический. По каждой из 8 шкал оценивались средние показатели. Расчет значений шкал SF-12 производился с использованием специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

Метод оценки уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе. Всем пациентам при визите измеряли уровень СО в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer pi CO (Bedfont, Великобритания). Для некурящих пациентов уровень СО в выдыхаемом воздухе был < 0,6 ppm.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.