WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Динамика показателей системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с гиперлипидемией при лечении симвастатином в зависимости от статуса курения

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ГАЗДАНОВА

ЛЮБОВЬ РУСЛАНОВНА

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИМВАСТАТИНОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАТУСА КУРЕНИЯ

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2010

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Колтунов

доктор биологических наук, профессор В.А. Метельская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Поздняков

доктор медицинских наук, профессор В.С. Задионченко

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России»

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ»

Защита диссертации состоится «27» октября 2010 г в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «ГНИЦ ПМ» (101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10).

Автореферат разослан «______» сентября 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВ - Атриовентрикулярный

АД - Артериальное давление

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АСТ - Аспартатаминотрансфераза

АТ - Агрегация тромбоцитов

ВЛСЭФ - Время лизиса сгустка, образованного эуглобулиновой фракцией крови

ВПН - Верхний предел нормы

ВЭМ - Велоэргометрия

ГЛП - Гиперлипидемия

ГМГ-КоА - 3-гидрокси-3-метилглутарил–коэнзим А редуктаза

Гр. - Группа

ГТГ - Гипертриглицеридемия

ГХС - Гиперхолестеринемия

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ДП - Двойное произведение

иАТ - Индуцированная агрегация тромбоцитов

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМ - Инфаркт миокарда

ИМТ - Индекс массы тела

ИЭ - Индекс экономичности

КФК - Креатинфосфокиназа

ЛВП - Липопротеиды высокой плотности

ЛНП - Липопротеиды низкой плотности

ЛОНП - Липопротеиды очень низкой плотности

ЛП - Липопротеиды

МЕ - Метаболические единицы

ОХС - Общий холестерин

ПА - Плечевая артерия

САД - Систолическое артериальное давление

сАТ - Спонтанная агрегация тромбоцитов

ТГ - Триглицериды

ФА - Фибринолитическая активность

ФВ - Фактор Виллебранда

ФГ - Фибриноген

ФН - Физическая нагрузка

ФР - Фактор риска

ФСВОК - Федеральная система внешней оценки качества

ХС - Холестерин

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭЗВД - Эндотелий-зависимая вазодилатация

4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study

AF/TexCAPS - Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study

ARIC - Atherosclerosis Risk in Communities Study

CARE - Cholesterol and Recurrent Events

CTT - Cholesterol Treatment Trialists

HPS - Heart Protection Study

LIPID - Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

max - Максимальный

WOSCOPS - West of Scotland Coronary Prevention Study

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности в развитых странах мира и в современной России (Оганов Р.Г., 2004; Шальнова С.А. и др., 2005; Российские рекомендации, 2009; Доклад ВОЗ, 2009; Оганов Р.Г. и др., 2010).

В эпидемиологических исследованиях были определены многочисленные ФР заболеваний атеросклеротического генеза, в первую очередь, ИБС (Перова Н.В., 2004; Российские рекомендации, 2009; Framingham Heart Study, 1998; European guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice, 2007).

Среди ФР, которые можно модифицировать, особое внимание привлекает к себе ГЛП. В многочисленных проспективных исследованиях доказана независимая неблагоприятная прогностическая роль высоких уровней ОХС и ХС ЛНП при ИБС. Низкий уровень ХС ЛВП имеет самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение в отношении развития осложнений ИБС, - даже при нормальном уровне ХС ЛНП (Национальный научный доклад «Все о холестерине», 2010; European guidelines on CVD prevention in Clinical Practice, 2007).

К модифицируемым ФР ИБС относится и курение. Накоплено большое количество данных о негативном влиянии курения на сердечно-сосудистую систему; причем эффект курения зависит как от количества выкуриваемых в день сигарет, так и от стажа курения (Оганов Р.Г. и др., 2005; Cagirci G., et al, 2009; Tamura U., et al, 2010). Изучение влияния курения на ЭЗВД показало, что у активных курильщиков расширение артерии под влиянием потока крови значительно снижено (Celermajer D., et al., 1999).

Изменения в системе гемостаза (повышение уровня ФГ, фактора свертывания крови VII и/или снижение ФА) рассматривают как важные ФР ИБС (Сусеков А.В., 2003; Folsom A., et al, 2001; Danesh J., et al, 2005). По данным исследования ARIC, существует связь курения с концентрацией в крови ФГ, в основе которой может лежать повышение количества лейкоцитов, усиление секреции ими эластазы и интерлейкина-6 - основного стимулятора синтеза ФГ в печени.



Хотя механизмы, согласно которым курение способствует ускоренному атерогенезу, до конца неясны, есть данные о том, что активное курение индуцирует агрегацию и адгезию тромбоцитов; курение ассоциируется с повышенным уровнем ФГ в плазме крови (Yarnell J., et al., 2000; Lowe G., et al, 2001; Tamaki J., 2006; Kaptoge S., et al, 2007; Nagel G., et al, 2009), нарушением процессов фибринолиза (Meltzer M.E., 2010).

Многоцентровые рандомизированные клинические исследования (4S, WOSCOPS, LIPID, CARE, AF/TexCAPS, HPS) показали высокую эффективность статинов - ингибиторов ключевого фермента биосинтеза ХС – ГМГ-КоА редуктазы в качестве средств первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ИБС.

Кардиопротективное действие статинов невозможно объяснить только их влиянием на липидный профиль крови. Во многих исследованиях показано плейотропное действие оригинальных статинов (Сусеков, А.В., 2001; Schwartz G.C., et al., 2001; Cannon C.P., 2004; Okazaki S., 2004; Williams B., et al, 2009). Статины оказывают противовоспалительное действие, о чем свидетельствует их способность снижать накопление провоспалительных соединений в атеросклеротической бляшке; они ингибируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток – один из ключевых процессов атерогенеза; угнетают АТ, тормозят активацию каскада свертывания и усиливают фибринолиз, снижая, тем самым, тромбогенный потенциал сосудистой стенки; уменьшают окислительный стресс, а также улучшают функциональную активность эндотелия, способствуя, в основном, увеличению биодоступности NO (Mason RP, et al., 2005).

Показано, что оригинальные статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к тромбообразованию, вязкость крови, АТ, концентрацию ФГ, угнетают продукцию тромбоксана А2 и уменьшают концентрацию ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (Albert M., et al, 2001; Schouten O., 2009; Sadowitz B., et al, 2010). Механизмы этих эффектов довольно сложны и не вполне изучены.

В настоящее время на фармацевтическом рынке достойную конкуренцию оригинальным статинам составляют воспроизведенные препараты - статины-генерики. Одним из таких генериков является симвастатин Вазилип (KRKA, Словения). Выполненные к настоящему времени исследования с применением Вазилипа показали его высокую эффективность и безопасность в отношении коррекции ГХС и комбинированной ГЛП, сопоставимую с действием оригинальных статинов (Кухарчук В.В., 2003; Шальнова С.А., 2007; Перова Н.В., 2008).

Вместе с тем, представляется важным оценить эффективность симвастатина-генерика, в частности, Вазилипа, у больных ИБС с наличем нескольких ФР этого заболевания. В связи с этим актуален вопрос, имеются ли особенности гиполипидемического действия генерика симвастатина в зависимости от статуса курения. Не менее важно, воспроизведутся ли плейотропные эффекты оригинального симвастатина на фоне терапии симвастатином-генериком, в т.ч. в отношении показателей системы гемостаза и показателей функциональной активности сосудистого эндотелия.

Цель исследования: Провести сравнительное изучение эффекта симвастатина-генерика в отношении показателей системы гемостаза, эндотелиальной функции и липидного профиля в зависимости от статуса курения у больных ИБС с ГЛП.

Задачи исследования

У больных ИБС с ГЛП в зависимости от статуса курения:

  1. Определить влияние симвастатина-генерика на основные параметры системы гемостаза: уровень ФГ, активность ФВ, ФА, а также сАТ и иАТ.
  2. Оценить динамику вазомоторной функции эндотелия с помощью теста ЭЗВД на фоне приема симвастатина- генерика.
  3. Изучить особенности влияния препарата на спектр ЛП плазмы крови, включая концентрацию ХСнеЛВП и отношение ХСнеЛВП/ХС ЛВП.
  4. Проанализировать показатели физической работоспособности и перфузии миокарда при ФН под влиянием препарата.

Научная новизна. В ходе комплексного сравнительного исследования у больных ИБС с сочетанием двух основных модифицируемых ФР (ГЛП и курение) впервые изучено влияние симвастатина-генерика на параметры плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, эндотелиальной функции, липидный профиль и показатели физической работоспособности и перфузии миокарда.

Выявлена специфика липид-снижающего действия симвастатина-генерика в зависимости от статуса курения: у курящих липид-снижающий эффект препарата развивается несколько позже, чем у некурящих, тогда как плейотропные эффекты, направленные в частности, на систему гемостаза, не зависят от статуса курения. Однако, несмотря на некоторую «задержку» липид-снижающего эффекта в гр. курильщиков, к 12-й нед лечения они достигают практически такой же степени снижения уровня ХС атерогенных ЛП, что и некурящие пациенты.

Практическая значимость. Полученные результаты комплексной оценки гиполипидемического и ряда нелипидных эффектов симвастатина-генерика дают основание ожидать несколько отсроченное во времени наступление эффекта препарата у курящих пациентов. Это может служить обоснованием необходимости титрования дозы препарата при недостижении целевого уровня по ХС и/или ТГ не ранее, чем через 12 нед терапии.





Вазилип целесообразно использовать у больных ИБС с ГЛП с целью одновременной коррекции содержания повышенного уровня ХС и ТГ крови, нарушений свертывающей системы и фибринолиза, сопровождающихся улучшением показателей физической работоспособности и перфузии миокарда.

Сочетание адекватного гиполипидемического воздействия с наличием ряда положительных плейотропных эффектов, а также экономический аспект позволяют говорить о целесообразности выбора симвастатина- генерика для лечения пациентов ИБС с ГЛП.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических подразделений ФГУ «ГНИЦ ПМ», а также используются в научном и учебном процессе на кафедре биохимии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.

Материалы и основные положения были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), «Реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Апробация. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» по апробациям кандидатских диссертаций 25 июня 2010 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 44 отечественных и 136 иностранных источников. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты открытого, сравнительного, клинического исследования.

Клиническая характеристика пациентов. В исследование были включены 43 пациента (22 мужчин и 21 женщина) в возрасте 41-79 лет. У всех пациентов имелась документированная ИБС (ИМ в анамнезе, либо ангиографически подтвержденная ИБС, либо положительная ВЭМ-проба с ФН) и ГЛП в виде изолированной ГХС или ее сочетания с ГТГ.

Критерии включения: уровень ОХС 5,0 ммоль/л и ХС ЛНП 3,0 ммоль/л через 4 нед соблюдения рекомендованной пациентам гиполипидемической диеты.

Критерии исключения: вторичный характер ГЛП при наличии сахарного диабета; заболевания печени с повышением уровня печеночных ферментов – АЛТ, АСТ в 3 раза выше ВПН и мышечной ткани – КФК в 5 раз выше ВПН; заболевания почек с повышением в сыворотке крови уровня креатинина > 300 ммоль/л; острые состояния (инфекции, травмы, хирургические вмешательства) в период < 2 мес до начала исследования; злоупотребление алкоголем; одновременный прием препаратов, взаимодействующих со статинами: фибратов, циклоспоринов, эритромицина, варфарина, противогрибковых препаратов из гр. азола.

Протокол исследования. На этапе отбора были обследованы 84 пациента. Через 4 нед соблюдения рекомендованной гиполипидемической диеты критериям включения соответствовало 43 пациента (м/ж 22/21), средний возраст 59,4±7,9 лет. В зависимости от статуса курения все пациенты были разделены на 2 гр.:

1 гр. – никогда не курившие пациенты (n=23)

2 гр. – активные курильщики - пациенты, имеющие в анамнезе более 5 лет табакокурения более 1 пачки сигарет в сут (n=20).

Пациенты обеих гр. были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим показателям, показателям спектра ЛП сыворотки крови (таблица 1). Анализ с применением точного двустороннего критерия Фишера не выявил достоверных различий в распределении по полу в гр. курящих и некурящих пациентов.

Таблица 1

Характеристика пациентов на момент включения в исследование (Mean±SD)

Показатель

1 гр. (некурящие) (n=23)

2 гр. (курящие) (n=20)

Число больных (м/ж)

9/14

13/7

Возраст (лет)

59,7 ± 7,7

59,0 ± 8,2

ИМТ (кг/м)

28,1 ± 4,4

27,1 ± 2,2

ОХС (ммоль/л)

6,9 ± 1,07

6,8 ± 1,4

ХС ЛНП (ммоль/л)

4,8 ± 1,02

4,6 ± 1,62

ТГ (ммоль/л)

1,85 ± 1,16

2,12 ± 1,41

ХС ЛВП (ммоль/л)

1,3 ± 0,43

1,3 ± 0,77

ХС неЛВП (ммоль/л)



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.