WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Эффективность и переносимость сочетанного применения дилтиазема и нитратов с различными фармакодинамическими свойствами у больных стабильной стенокардией и артериальной гипертонией

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА

НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИЛТИАЗЕМА И НИТРАТОВ

С РАЗЛИЧНЫМИ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИМИ СВОЙСТВАМИ

У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Кокурина

Елена Васильевна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Горбунов

Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко

Борис Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Барт

Борис Яковлевич

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2010г. в ______часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан «_____» ____________2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АДд - среднедневные показатели АД
АДн - средненочные показатели АД
АД24 - среднесуточные показатели АД
АК - антагонисты кальция
ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов
ВУП - величина утреннего подъема
ГЭ - гипотензивный эффект на фоне приема нитратов
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИС - индекс сглаживания
КАГ - коронарангиография
НГ - нитроглицерин
нд - недостоверно
РФ - Российская Федерация
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование АД
СНС - степень ночного снижения
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ст. - степень
ТST - продолжительность пороговой нагрузки до ST1мм
ТST - прирост продолжительности пороговой нагрузки
ТФН - тест с физической нагрузкой на тредмиле
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФР - фактор риска
ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ССЗ являются основной причиной инвалидности и смертности населения в индустриально развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин (Оганов Р.Г. с соавт., 2006).

Важное клиническое значение имеет сочетание у больных ИБС и АГ, оно достаточно часто встречается в практике терапевтов и кардиологов. Частота выявления АГ у больных с наличием ИБС достигает 80%. С другой стороны, стабильные формы ИБС имеют место у 66% больных АГ, среди мужчин - в 73% случаев (Шальнова С.А. с соавт., 2006; Bhatt DL, et al., 2006). По данным Фремингемского исследования, степень риска развития ИБС находится в прямой зависимости от уровня САД и ДАД: частота развития ИБС при АД >160/95 мм рт.ст. увеличивается в 5 раз (Dawber TR, 1980). Очевидно, что контроль уровня АД является одним из наиболее эффективных способов профилактики возникновения и прогрессирования атеросклероза и развития ССО (Карпов Ю.А. с соавт., 2006).

В современных многоцентровых исследованиях было показано, что АК обладают выраженными антиангинальным и антигипертензивным эффектами. Значение АК возрастает при сочетании ИБС с АГ (Кокурина Е.В. с соавт., 1991; Gibbons RJ, et al., 1999; ACP/ACC/AHA Task Forse Statement on Clinical Competence in Exercise Testing, 2000). Особое внимание клиницистов привлекают АК с отрицательным хронотропным эффектом, поскольку стойкое повышение ЧСС служит независимым ФР смертности от ССО (The Framingham Study, 1985; Sigh BN, 2001).

К настоящему времени существуют малочисленные исследования, посвященные изучению антиишемического эффекта дилтиазема, среди которых лишь в одном крупном международном исследовании CAPE II (Circadian Anti-Ischemia Program in Europe) дилтиазем использовали как препарат сравнения с амлодипином (Deanfield JE, 1998). В единственном крупном рандомизированном клиническом исследовании оценивался атигипертензивный эффект дилтиазема – NORDIL (Тhe Nordic Diltiazem, Hansson L, et al., 2000). Исследования по одновременной оценке антиишемического и антигипертензивного эффектов дилтиазема у больных ИБС и АГ в доступной отечественной и зарубежной литературе не встретились.

Монотерапия АК у больных стенокардией не всегда приводит к достаточному антиангинальному эффекту, что нередко требует дополнительного назначения пролонгированных нитратов. По данным исследования ATP-survey (Angina Treatment Patterns), в России комбинация антиангинальных препаратов назначается при ИБС в 76% случаев, в т.ч. комбинация АК с нитратами каждому 6-му больному (Оганов Р.Г. с соавт., 2003). К группе нитратов относятся препараты, применяемые в различных лекарственных формах, что влияет на особенности их назначения при монотерапии и в комбинации с другими антиишемическими препаратами. Тем не менее, успешное применение двух вазодилататоров (АК и нитратов) нередко ограничивается развитием такого побочного эффекта, как гипотензия. Неблагоприятное клиническое значение избыточного снижения АД у больных стенокардией при применении антиангинальных препаратов заключается в том, что эпизоды гипотензии могут являться индуктором ишемии миокарда (Owens P, et al., 1999). В настоящее время принципы сочетанного применения АК и нитратов, обладающих выраженными вазодилатирующими свойствами, у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом разработаны недостаточно.

Цель исследования изучение эффективности и переносимости комбинированной терапии дилтиаземом и нитратами с помощью одновременного применения объективных методов оценки антиишемического и антигипертензивного эффектов у больных с сочетанием стабильной стенокардии и АГ

Задачи исследования:

  1. Оценить антиишемическую и антигипертензивную эффективность монотерапии дилтиаземом у больных стенокардией II-III ФК и АГ I-II ст.
  2. Исследовать сравнительную антиишемическую эффективность пролонгированных нитратов (буккальной формы НГ и изоcорбида-5-мононитрата) у больных стенокардией II-III ФК и АГ I-II ст., получающих базовую терапию дилтиаземом
  3. Изучить влияние комбинированного приема дилтиазема и нитратов на суточный профиль АД у больных с сочетанием стенокардии и АГ
  4. Определить вероятность развития гипотензии у больных стенокардией с повышенным АД, получающих дилтиазем в комбинации с пролонгированными нитратами

Научная новизна. Впервые была проведена комплексная оценка антиишемической и антигипертензивной эффективности пролонгированной формы дилтиазема как при монотерапии, так и в комбинации с различными формами нитратов, с использованием современных объективных методов оценки эффектов лечения: ТФН, ХМ ЭКГ и СМАД.





Впервые показано, что выраженность антиишемического эффекта дилтиазема как при монотерапии, так и в комбинации его с нитратами зависит от тяжести стенокардии у больных ИБС. У больных стенокардией III ФК на фоне регулярного приема дилтиазема в течение 1 мес. была отмечена кумуляция антиишемического эффекта препарата, а при добавлении нитратов в этой группе больных наблюдался аддитивный эффект комбинированной терапии, в отличие от больных стенокардией II ФК, у которых эти эффекты отсутствовали.

Впервые было показано, что при комбинированной терапии дилтиаземом как с буккальной формой НГ, так и с изосорбида-5-мононитратом пролонгированного действия, не было отмечено различий в равномерности ГЭ, однако в ночной период АД снижалось более отчетливо при приеме изосорбида-5-мононитрата. В зависимости от применения того или иного нитрата существенно менялся суточный профиль АД.

Практическая значимость. Комбинированное применение дилтиазема и нитратов позволяет повысить антиишемическую и антигипертензивную эффективность лечения у больных стабильной стенокардией с повышенным уровнем АД. При наличии АГ ночью у больных с сохраняющимися приступами стенокардии на фоне приема дилтиазема, необходимо назначать изосорбида-5-мононитрат пролонгированного действия, который, в отличие от буккального НГ, вызывает дополнительное снижение не только дневных, но и ночных показателей АД. У больных без АГ ночью с относительно редкими приступами стенокардии, связанными в основном с ФН, наиболее предпочтительным является назначение буккального НГ, при применении которого отмечается быстрое наступление антиишемического эффекта, что позволяет использовать его в режиме «по требованию». Сочетанное применение дилтиазема и нитратов особенно целесообразно при стенокардии III ФК, т.к. именно в этом случае наблюдается аддитивный антиишемический эффект препаратов при регулярном приеме.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ГНИЦ ПМ (до 2008 г. – отдел метаболических нарушений). Результаты работы могут быть широко внедрены в кардиологическую практику амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров и диспансеров.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. одна статься в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.

Результаты исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2-м Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (2008).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ГНИЦ ПМ по апробации кандидатских диссертации 4 марта 2010 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 66 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 1 схемой и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика больных. В исследование включены 30 мужчин (средний возраст 58,8±7,5 лет) с наличием ИБС, стенокардии напряжения II-III ФК по классификации Канадской Ассоциации кардиологов. Частота приступов стенокардии составляла 6-28 в нед., приступы стенокардии покоя отсутствовали. Продолжительность ИБС – 7,8±1,3 лет. У всех больных была диагностирована АГ I-II ст. по классификации ВНОК (2008), продолжительность АГ – 6,6±1,6 лет.

Наличие ИБС верифицировано документально подтвержденным ИМ в анамнезе и/или данными селективной КАГ о наличии стеноза 75% хотя бы одной из основных коронарных артерий. Стабильный характер АГ был подтвержден исходными результатами СМАД: средняя величина САД в дневной период >135 мм рт.ст. и/или ДАД >85 мм рт.ст.

Критерии включения: положительный ТФН на тредмиле, при котором наблюдалось появление приступа стенокардии, сопровождавшегося появлением ишемической депрессии сегмента ST 1мм продолжительностью не менее 0,08 с от точки J. У всех больных отмечался воспроизводимый уровень пороговой физической активности, т.е. различие времени появления депрессии ST 1мм не превышало 120 с при проведении 2-3 ТФН в разные дни на фоне отмены терапии.

Критериями исключения служили: ИМ в анамнезе давностью < 6 мес., нестабильная стенокардия, неконтролируемая АГ, симптоматическая АГ, «гипертония белого халата», артериальная гипотония, недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца высоких градаций и проводимости, сахарный диабет; тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению ТФН; особенности ЭКГ, затрудняющие оценку динамики конечной части желудочкового комплекса; указания в анамнезе на непереносимость исследуемых препаратов, а также невозможность полной отмены терапии за 7-10 дней до начала исследования, за исключением короткодействующих нитратов.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.